Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Таблетки при бронхите и пневмонии

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Современный подход к лечению бронхитов: убеждает то, что доказано

Зупанец Игорь Альбертович — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины, заведующий кафедрой клинической фармакологии с фармацевтической опекой Национального фармацевтического университета, Харьков
Отришко Инна Анатольевна — кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры клинической фармакологии с фармацевтической опекой Национального фармацевтического университета, Харьков

Заболевания органов дыхания достаточно часто отмечают среди всех слоев населения. Их распространенность почти достигает уровня заболеваний органов кровообращения (в разных возрастных группах — 15–20%). В то же время заболевания дыхательной системы характеризуются высокими показателями временной нетрудоспособности и инвалидности.

Бронхит — заболевание дыхательной системы, при котором в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка бронхов, — входит в десятку самых распространенных причин обращения за медицинской помощью. Выделяют две формы бронхита:


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?
  • острый бронхит — острое диффузное воспаление слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, характеризующееся увеличением объема бронхиальной секреции с кашлем и отделением мокроты;
  • хронический бронхит — диффузное прогрессирующее поражение бронхиального дерева с перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки с развитием воспалительного процесса, сопровождающегося гиперсекрецией мокроты, нарушением очистительной и защитной функции бронхов.

Наиболее частая жалоба при заболеваниях органов дыхания, в том числе и при бронхите, — кашель. Кашель является причиной около 20% (!) всех обращений к врачу. На лечение кашля пациенты в США тратят более 1 млрд дол. США, в Англии — 0,5 млрд (Morice A.H. et al., 2004).

Пациенты, стремящиеся приобрести средство для лечения кашля, составляют значительную часть посетителей аптеки. При отпуске лекарств этой категории провизор должен помнить, что среди многочисленных заболеваний органов дыхания ответственное самолечение с помощью безрецептурных препаратов возможно только на первом этапе острых респираторных заболеваний. Обязательного участия врача в медикаментозной терапии требуют острый бронхит (тяжелое течение), обострение хронического бронхита, пневмония, бронхиальная астма, туберкулез, плеврит, абсцесс и опухоли легкого. В современных условиях, учитывая значительный рост заболеваемости туберкулезом, провизору следует проявлять особую осторожность при отпуске безрецептурных препаратов больным с жалобами на кашель.

Кашель — сложный рефлекторный акт, который возникает как защитная реакция при скоплении в воздухоносных путях слизи, мокроты, попадании инородного тела и позволяет очистить от них дыхательные пути. Физиологическая роль кашля заключается в очищении дыхательных путей от посторонних веществ, предупреждении развития механического препятствия, улучшении проходимости дыхательных путей.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Какой климат нужен после пневмонии

Негативное влияние кашля на организм связано с:

  • возможным повышением внутригрудного (>300 мм рт. ст.) и внутрибронхиального давления, что приводит к формированию эмфиземы легких;
  • уменьшением присасывающего действия грудной клетки, что приводит к затруднению притока крови к сердцу и развитию сердечно-легочной недостаточности;
  • повышением артериального давления, что вызывает гипертонический криз и инсульт;
  • повышением венозного давления и, как следствие, возникновением мелких кровоизлияний в слизистую оболочку глаз;
  • снижением качества жизни.

По своему характеру кашель может быть сухим (непродуктивным) — без выделения мокроты, и влажным (продуктивным) — с ее выделением. Продуктивный кашель отмечают при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ)  — на разрешающей стадии, хроническом фарингите, хроническом бронхите, пневмонии, туберкулезе, бронхоэктатической болезни, опухоли легкого; непродуктивный — при ОРВИ (в первые дни заболевания), кашле курильщиков, ларингите, трахеите, остром бронхите, вдыхании раздражающих веществ, плеврите, коклюше, бронхиальной астме, ложном крупе.

На первом этапе фармацевтической опеки следует попытаться установить возможную причину кашля у пациента и выявить наличие (или отсутствие) у него «угрожающих» симптомов.


Как очистить легкие: астма, бронхит, ХОБЛ, простуды, курение, плохая экология. Часть 1.

«Угрожающие» симптомы при кашле (Протокол провизора при отпуске безрецептурных лекарственных средств. Симптоматическое лечение кашля. Приказ МЗ Украины от 16.05. 2011 г. № 284):

  • кашель длительностью более недели и/или с постоянной температурой тела 37,5–38 °С;
  • одышка, боль в грудной клетке при дыхании;
  • изменение голоса;
  • слабость, уменьшение массы тела;
  • сильный кашель в течение часа, приступы удушья;
  • внезапный приступ сильного кашля;
  • обильное потоотделение, озноб;
  • мокрота с прожилками крови;
  • густая зеленоватая мокрота;
  • обильное отделение мокроты.

Патогенетическая терапия кашлевого синдрома включает три основные составляющие:

1. облегчение выведения мокроты за счет изменения ее реологических свойств (муколитическое, секретолитическое, мукокинетическое действие);

2. увеличение просвета бронхов за счет снятия спазма, отека (бронхоспазмолитическое действие);

3. уменьшение отрицательного воздействия непродуктивного, надсадного, изнуряющего кашля (противокашлевое действие).


Бронхит Лечение бронхита в домашних условиях

Алгоритм выбора мукоактивной терапии включает следующие направления:

  • оценка характера кашля (продуктивность, интенсивность, периодичность, степень влияния на состояние пациента);
  • на основании анамнестических, физикальных и, при необходимости, дополнительных лабораторных и инструментальных исследований определение причины кашля, характер бронхиального секрета (слизистый или гнойный, степень вязкости и количество);
  • выявление наличия обструкции (бронхоспазм, отек, большое количество мокроты).

Требования к современным отхаркивающим препаратам:

  • соотношение «эффективность/безопасность»;
  • отхаркивающее действие;
  • бронхолитический эффект;
  • противокашлевое действие;
  • противомикробное действие;
  • противовоспалительный (антиэкссудативный эффект);
  • возможность применения у всех категорий больных (дети, пожилые, беременные);
  • минимум противопоказаний;
  • удобный режим дозирования (повышение комплаентности пациентов);
  • отсутствие спирта, сахара, красителей в жидких формах;
  • удобная форма выпуска (для жидких форм — приятный вкус);
  • приемлемая цена.

Весомое место в линейке средств для терапии бронхитов занимают препараты, представленные на рынке компанией «Альпен Фарма АГ».

Похожие темы:
Результаты анализа крови при пневмонии
Атипичная форма пневмонии лечение
Пневмония у новорожденных причины лечение

Проспан — растительный препарат классической медицины с высоким профилем безопасности, с опытом применения у более 100 млн пациентов за более чем 50 лет, представляет собой оригинальный стандартизированный экстракт из сухих листьев плюща Hedera helix L. (5–7,5:1), содержащий тритерпенсапонины, эфеусапонины, гедерасапонины B, D, F, G, H, I, фитостеролы, полины, эфирные масла, флавоноиды.

Проспан представлен на отечественном фармрынке в следующих лекарственных формах — таблетки шипучие, сироп и раствор для перорального применения.

В форме сиропа возможно применение препарата у детей с грудного возраста, таблетки шипучие применяют с 4 лет, раствор для перорального применения — старше 12 лет. Проспан можно применять одновременно с другими группами препаратов, например с антибактериальными средствами.


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

Фармакодинамический потенциал Проспана убедительно подтвержден данными доказательной медицины и включает муколитическое (Vogel G., 1963; Hiller K., 1966; Sachverstandigenkommission E., 1988; Mansfeld H.J., 1997), мукокинетическое (Hamacher H., 1986; Sachverstandigenkommission E., 1988), бронхолитическое (Bucher K., 1974, Mansfeld H.J., 1997; Trute A., 1997) и противокашлевое (Sachverstandigenkommission E., 1988; Schulz V., 1996) действие.

Безопасность Проспана исследована для различных категорий пациентов в разных странах (Германия — 52 тыс., Аргентина — 9,7 тыс., Украина — 7,5 тыс.). Механизм действия Проспана изучен на молекулярном и клеточном уровнях. Установлено, что основное действующее вещество, содержащееся в листьях плюща обыкновенного, — альфа-гедерин — частично блокирует процесс усиленного в условиях патологии эндоцитоза, в результате чего на поверхности клеток остается больше функционирующих β2-адренорецепторов. Таким образом, при назначении Проспана создаются условия для более эффективной физиологической реализации влияния адреналина на рецепторы. Стимуляция β2-адренорецепторов клеток эпителия бронхов усиливает выработку сурфактанта и уменьшает вязкость слизи, в результате улучшается ее отхождение и уменьшается выраженность кашля. Снижение внутриклеточной концентрации кальция в мышечных клетках приводит к их расслаблению и расширению просвета бронхов.

Важно отметить, что вышеперечисленные убедительные данные доказательной медицины относятся именно к оригинальному стандартизированному экстракту из сухих листьев плюща Hedera helix L. (5–7,5:1), содержащемся в препарате Проспан. Технология получения данного экстракта оригинальна и используется только для производства препарата Проспан. Зарегистрированные в настоящее время в Украине средства, содержащие другие экстракты плюща, не являются аналогичными и будет ошибочно полностью переносить данные исследований оригинального препарата на другие.

Приказом МЗ Украины от 16.05.2011 г. № 284 Проспан включен в протоколы провизора (фармацевта) при отпуске безрецептурных лекарственных средств для симптоматического лечения кашля.

Вышеперечисленные особенности препарата Проспанобусловливают его высокую эффективность и безопасность, позволяя считать данный препарат средством достойного альтернативного выбора в комплексной терапии пациентов с кашлем.


Бронхиты и воспаление легких: Как лечить? Причины? Что принимать?

Для лечения острого бронхита, рецидивирующего бронхита и обострения хронического бронхита активно используется еще один препарат компании «Альпен Фарма АГ» — Умкалор, применение которого также основано на серьезной доказательной базе.

Умкалор представляет собой раствор для пер­орального применения, содержащий экстракт из корней Pelargonium sinoides, оказывающий политропное действие (противовирусное, антибактериальное, иммуномодулирующее, цитопротекторное).

Препарат активен по отношению к широкому спектру грамнегативных микроорганизмов (Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae) и грампозитивных микроорганизмов (β-гемолитический стрептокок, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae — в том числе пенициллин- и метициллинрезистентных). Наиболее высокой антибактериальной активностью обладают умкалин, 6,8-диокси-5,7-диметоксикумарин и метиловый эфир галловой кислоты (Kolodsiej H. et al., 1997). Умкалор препятствует адгезии бактерий и вирусов. С одной стороны, он оказывает противовирусное действие, защищая клетки от разрушения и одновременно активируя собственные защитные силы организма против возбудителя. С другой — на поверхности клеток слизистой оболочки уменьшается адгезия микроорганизмов, являющаяся первым шагом в развитии воспаления (Daschner F.D., Traugott U., 2004). В то же время иммуномодулирующее действие реализуется путем стимуляции фагоцитарной активности макрофагов за счет индукции синтеза NO и интерлейкинов, стимуляции синтеза интерферона и TNF-α.

Похожие темы:
Чем отличается рак от пневмонии
Антитела lgg к микоплазме пневмония
Можно ли банки при пневмонии

Дозирование препарата у взрослых и детей в возрасте старше 12 лет осуществляют по 30 капель 3 раза в сутки; 6–12 лет — по 20 капель 3 раза в сутки; 1 года – 6 лет — по 10 капель 3 раза в сутки.

Фармацевтическая опека пациентов, применяющих Умкалор: необходимо учитывать возможный эффект потенцирования действия непрямых коагулянтов (например, варфарин) при совместном применении.

Учитывая многовекторное действие препарата — противовирусное, антибактериальное, иммуномодулирующее, противовоспалительное, антиоксидантное и мембранопротекторное — Умкалор можно считать стандартом стартовой этиопатогенетической терапии ОРВИ и бронхитов, препаратом выбора для профилактики их бактериальных осложнений.


Какой антибиотик лучше при бронхите - Доктор Комаровский - Интер

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников

ПРОСПАН (PROSPAN). Код АТС: R05C A16**. Состав и формы выпуска: ПРОСПАН® ФОРТЕ ТАБЛЕТКИ ШИПУЧИЕ ОТ КАШЛЯ, табл. шип. 65 мг, № 10; сухой экстракт листьев плюща (5-7,5:1) 65 мг; р.с. № UA/0672/01/01 от 25.02.2009 г. до 25.02.2014 г. ПРОСПАН® СИРОП ОТ КАШЛЯ, сироп фл. 100 мл, с мерной чашкой, № 1; сухой экстракт листьев плюща (5–7,5:1) 7 мг/мл; р.с. № UA/0672/02/01 от 20.04.2012 г. до 20.04.2017 г. ПРОСПАН® РАСТВОР ОТ КАШЛЯ, р-р оральный 35 мг/5 мл стик, № 21, № 30; сухой экстракт листьев плюща (5-7,5:1) 35 мг/5 мл; р.с. № UA/0672/03/01 от 23.06.2010 г. до 23.06.2015 г. Показания: острые и хронические воспалительные заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся кашлем и образованием вязкого, трудноотделяемого секрета; острый и хронический бронхит, особенно с синдромом бронхообструкции; бронхиальная астма. Побочные эффекты: обычно хорошо переносится; возможно развитие слабительного эффекта (при приеме сиропа).

УМКАЛОР (UMCKALOR). Код АТС: R05X. Р.с. № UA/6691/01/01 от 13.09.2012 г. до 13.09.2017 г. Состав и форма выпуска: р-р д/перорал. прим. фл. 20 мл, фл. 50 мл; экстракт корня Pelargonium sidoides (1:8-10) 800 мг/1 г. Показания: острые и хронические инфекции дыхательных путей и носоглотки — бронхит, синусит, тонзиллярная ангина, ринофарингит. Побочные эффекты: со стороны ЖКТ: нечасто — боль в желудке, изжога, тошнота или диарея; редко — легкая кровоточивость десен; со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко — легкие носовые кровотечения; со стороны кожи и подкожных тканей/иммунной системы: редко — реакции гиперчувствительности (в том числе сыпь на коже, крапивница, зуд кожи и слизистых оболочек), в крайне редких случаях — тяжелые реакции гиперчувствительности с отеком лица, одышкой и снижением АД; со стороны гепатобилиарной системы: очень редко — повышение показателей печени (причинно-следственная связь между повышением этих показателей и применением препарата не установлена).


Цікава інформація для Вас:


Использованные источники: https://www.apteka.ua/article/233201

Иммуномодуляторы при пневмонии

Пневмония — опасное поражение легочной ткани инфекционной этиологии. Чаще всего пневмония образуется на фоне перенесенных ранее заболеваний — гриппа, ОРВИ. Иммуномодуляторы входят в список препаратов, применяемых во время лечения пневмонии и других болезней дыхательных путей.

Актуальность использования иммуномодуляторов во время пневмонии

Иммуномодуляторы — препараты, воздействующие на активность иммунной системы. Под их действием происходит общее укрепление защиты организма, подавляется способность возбудителя размножаться, ускоряется выздоровление.

Наиболее распространенными формами пневмонии выступают вирусная и бактериальная.


Кашель, бронхит, лечение. Слабые легкие. Как лечить. О чем не знают даже многие врачи.

Во время лечения вирусного поражения легких иммуномодуляторы активируют иммунитет и оказывают противовирусное действие. Медпрепараты воздействуют на выработку антител, способствуют активной деятельности костного мозга. При этом наблюдается подавление активности вирусного возбудителя в поврежденной клетке и за ее пределами. Угнетение способности инфекционного агента создавать собственные копии и выходить за клеточные пределы приводит к гибели вируса. Прием лекарств с целью профилактики вирусной пневмонии предотвращает проникновение чужеродных агентов через клеточную оболочку.

Терапия бактериального поражения легких предполагает применение антибиотиков. Препараты бактерицидного действия эффективны для уничтожения граммположительных и граммотрицательных возбудителей. Они воздействуют также на полезные бактерии кишечника, которые являются составляющей частью иммунитета человека. Подавленный иммунитет не способен самостоятельно противостоять болезни. Результат — длительное лечение, расстройство пищеварительной системы, присоединение вирусных или грибковых заболеваний. Иммуностимуляторы помогают иммунитету, раскрывают его резервы, поддерживают организм, пока не восстановятся естественные защитные функции.

Эффективные средства при воспалении легких

Пневмония — болезнь, которой ежегодно болеет 17 млн. человек, а умирает 256 тысяч. По статистике, на 64 случая воспаления легких припадает 1 летальный исход. Без своевременного лечения шансы осложнений увеличиваются. Поэтому, в терапии болезни применяют только проверенные эффективные препараты.

Лекарства иммуностимулирующего действия отличаются действующим веществом, производителем, взаимодействием с другими средствами. Основная их задача — активировать иммунитет.

Далее представлены иммуномодуляторы, которые назначают врачи при бронхите, пневмонии, лечении других инфекционных заболеваний дыхательных путей.


Антибиотики при пневмонии

Бронхо-мунал

Иммуномодулирующее средство на основе лиофизатного лизата. Основной компонент лекарства — лизат 8 бактерий, наиболее распространенных возбудителей инфекций дыхательных путей. Назначают в комплексе терапии гриппа, ОРВИ, при хроническом бронхите, пневмонии. Бронхо-мунал стимулирует клеточный и гуморальный иммунный ответ. Ускоряет период выздоровления, провоцирует развитие неспецифического иммунитета, облегчает течение болезни, снижает риск рецидива.

Похожие темы:
Презентация пневмония по английскому
Прививка от бронхита и пневмонии
Дополнительные средства лечения пневмонии

Форма выпуска — твердые желатиновые капсулы объемом 3.5 или 7 мг по 10/30 штук в упаковке. Принимают по 1 капсуле утром натощак в течение 10 дней. Общий курс лечения — 3 месяца. Перерыв между курсами — 20 дней. Рекомендуется принимать одновременно с антибиотиками.

Бронхо-мунал имеет противопоказания, побочные эффекты. Необходимо назначение врача.


395. Воспаление лёгких домашнее лечение после стационара. Бронхит, грипп и ОРЗ

Ликопид (таблетированная форма)

Полусинтетический микробный иммуностимулятор. Таблетки плоской цилиндрической формы с фаской. Препарат активирует врожденный и нажитый иммунитет, усиливает защитную функцию, стимулирует фагоцитарную активность, увеличивает специфический белковый синтез. Повышает эффективность антибактериальных препаратов.

Похожие темы:
Субтотальная пневмония что это такое
Рекомендации по лечению пневмонии россия
Сколько пить азитромицин при пневмонии

Назначают при бронхите, пневмонии, ОРЗ, хронических заболеваниях ЛОР органов. Прием осуществляется перорально (внутрь) или сублингвально (под язык) за 30 минут до приема пищи. Дозировка для взрослых — 2 таблетки 1 раз в стуки. Терапевтический курс — 10 дней.

Ликопид противопоказан беременным и кормящим женщинам. С осторожностью назначают пациентам с сахарным диабетом, непереносимостью лактозы.


Помощь в лечении бронхита и пневмонии дома, рецепт

Рибомунил

Содержит бактериальные рибосомы. Стимулирует компоненты гуморального и клеточного иммунитета:

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Сообщение на тему пневмония кратко
Интерстициальная пневмония дифференциальный диагноз
  • активность фагоцитоза (вырабатываются нейтрофилы, макрофаги);
  • продуцирование иммуноглобулинов;
  • выработку Т-лимфоцитов.

Применение Рибомунила в терапии острых респираторно-вирусных заболеваний позволяет воздействовать на иммунный статус пациента. Снижается частота заболеваний, улучшается течение болезни, уменьшается необходимость приема антибиотиков.

Рибуминал назначают при синусите, бронхите, тонзиллите, фарингите, трахеите, пневмонии у детей и взрослых.

Принимают по 3 таблетки 1 раз в день натощак. Курс лечения — 4 дня в неделю, на протяжении 3 недель.

Во время лечения возможно повышение температуры тела.

Бестим

Форма выпуска — порошок для приготовления инъекционного раствора. Дипептид с выраженным иммуностимулирующим действием. Активирует защитные функции организма, повышает устойчивость к влиянию бактериальных и вирусных возбудителей.

Препарат распределяется исключительно во внеклеточной водной зоне. Время циркуляции компонентов лекарства — 10 минут. Выводится из организма естественным путем в виде метаболитов.

Бестим вводится внутримышечно 1 раз за сутки. Курс лечения — 5 инъекций. Во время применения иногда наблюдается головокружение, тошнота. При усилении симптомов нужно оповестить лечащего врача.

Не назначают при аллергии на компоненты лекарства, беременности, лактации, аутоиммунных заболеваниях, аллергиях другой этиологии.

Тактивин

Сильнодействующий иммуномодулятор. Выпускается в форме готовых растворов для инъекций. Стимулирует внутренние количественные показатели иммунитета. Способствует выработке альфа и гамма интерферона. Активирует макрофагальную систему, нормализует ряд других показателей.

Назначают при заболевании легких (бронхите, пневмонии), часто рецидивирующих ОРЗ, ОРВИ. Актуально применение для лечения вирусных и бактериальных болезней, злокачественных новообразований, в перед- или послеоперационные периоды.

Взрослым препарат вводится раз в сутки подкожно, ежедневно на протяжении 5-14 дней. При необходимости курс лечения продлевают.

Не используют для лечения в период вынашивания или лактации. Препарат способен спровоцировать аллергическую реакцию.

Имунофан

Раствор для подкожного или внутримышечного введения. Имунофан обладает гепатопротекторным, иммуномодулирующим, детоксикационным действием. Корректирует иммунную систему, восстанавливает окислительно-антиокислительный баланс в организме.

Начинает действовать спустя 2-3 часа после введения. Эффект применения сохраняется до 4 месяцев. Выраженное иммуностимулирующее действие наблюдается на 7-10 день после начала терапии. Восстанавливаются показатели клеточного, гуморального иммунитета.

Назначают для лечения пневмоцистной пневмонии, при бронхообструктивном синдроме, в комплексе терапии других заболеваний иммуносупрессивного характера. Также актуально применение комбинированно с вакцинацией от бактериальных и вирусных инфекций.

Дозировка и продолжительность лечения зависит от состояния больного, подбирается индивидуально лечащим врачом.

Миелопид

Иммуномодуляторы на основе костного мозга телят. Препарат оказывает стимулирующее действие, восстанавливает звенья гуморального иммунитета, стимулирует активность фагоцитов, увеличивает количественные и качественные показатели Т-лимфоцитов.

Показан при вторичных иммунодефицитных состояниях, гнойных, септических поражениях, осложнениях инфекционных заболеваний, онкологических болезнях.

Содержимое одного флакона Миелопида растворяют в растворе 0,9% натрия хлорида для инъекций. Дозу и продолжительность терапии определяет лечащий врач в зависимости от течения болезни. Средний курс применения лекарства — 5 дней.

Имеет стандартные противопоказания. Возможна кратковременная болезненность в области введения раствора.

Лейкинферон

Компоненты состава — комплекс природных лейкоцитарных интерферонов и цитокинов. Действующее вещество — интерферон альфа. Форма выпуска — суппозитории для ректального введения, назальные спреи.

Назначают для терапии вирусных возбудителей пневмонии и других патологических заболеваний. Компоненты Лейкинферона усиливают устойчивость клеточной мембраны, преобразуют ее структуру, оказывают патогенное влияние на вирус, блокируя его способность репликации.

Способ применения, дозировка, терапевтический курс определяется в соответствии с состоянием пациента. На продолжительность или интенсивность лечения влияет возраст, стадия болезни, наличие сопутствующих патологий или осложнений, реакция организма на препарат.

Лейкинферон влияет на центральную нервную систему, сердечно-сосудистую, пищеварительную. Вызывает гриппоподобный синдром, иногда — дерматологические реакции. Противопоказан к назначению при:

  • тяжелых сердечнососудистых заболеваниях;
  • остром инфаркте миокарда;
  • нарушениях работы печени;
  • почечных заболеваниях;
  • нарушениях кроветворения;
  • эпилепсии, других расстройствах ЦНС;
  • хроническом, аутоиммунном гепатите;
  • острых болезнях щитовидной железы;
  • наличии аллергических реакций на компоненты лекарства.

При назначении беременным учитывается польза для матери/риск для плода. Терапия проводится под строгим контролем врача.

Ронколейкин

Действующее вещество — интерлейкин рекомбинантный. Усиливает противовирусный, антибактериальный иммунитет. Провоцирует размножение Т-лимфоцитов, за счет чего они преобразуются в цитотоксические клетки-киллеры.

Ронколейкин назначают для лечения или профилактики внутренних заболеваний — при пневмонии, бронхиальной астме, бронхите, пиелонефрите, язвенной болезни, т.д.

При легочных заболеваниях Ронколейкин вводят внутривенно, подкожно, используют перорально. Для перорального применения 1-2 мг раствора разбавляют 15-20 мл дистиллированной воды.

Интерлейкин хорошо переносится пациентами, но иногда возможно появление гриппоподобного синдрома. Такие симптомы свидетельствуют об активации иммунного ответа и не требуют вмешательства. У препарата есть широкий список противопоказаний, применяется только после назначения врачом.

Деринат

Иммуномодуляторы с регенерирующим, реперативным, ранозаживляющим действием. Лекарства оказывают модулирующее влияние на звенья клеточного, гуморального иммунитета, способствуют развитию резистентности к инфекционным заболеваниям. Уменьшают воспалительные реакции, стабилизируют защитные реакции. Стимулируют гемопоэз.

Деринат скапливается в органах системы иммунитета и кроветворения (эпителии кишечника, селезенке, лимфатических узлах, костном мозге). Быстро всасывается, распространяется по организму. Характерно быстрое увеличение и снижение концентрации за 5-24 часа. Выводится как метаболит, преимущественно с мочой, частично с калом.

Показан для профилактики или для лечения ОРВИ, гриппа, при бронхите, бронхиальной астме, пневмонии. Не применяют пациентам с непереносимостью компонентов лекарства. С осторожностью используют во время беременности, при назначении пациентам, страдающим сахарным диабетом.

Препарат хорошо сочетается со средствами традиционного лечения, усиливает эффективность антибиотиков. Применяют внутримышечно, внутривенное введение противопоказано.

Левамизол

Модулирующее антигельминтное средство. Форма выпуска — таблетки по 0.05 и 0.15 грамм (50/150 мг левамизола). Повышает функциональную деятельность монофагов, фагоцитов, нейтрофилов. Усиливает Т-клеточный иммунитет, активирует Т-лимфоциты.

Препарат назначают перорально с суточной дозой 150 мг. Эффект лечения развивается замедленно, начиная с 90 дня. У больных с легочными патологиями отмечается улучшение состояния при употреблении 150 мг через день, или 100 мг ежедневно.

Левамизол используют в комплексной терапии инфекционных заболеваний различной этиологии. При многократном приеме отмечается развитие побочных симптомов – головокружение, головная боль, сонливость, апатия, нарушение сна, гипертермия, расстройства пищеварительной системы.

Не используют при аллергии на компоненты состава. С осторожностью используют для лечения пациентов с почечной и печеночной недостаточностью, при остром лейкозе и дефиците кроветворения.

Галавит

Противовоспалительное иммуномодулирующее средство. Регулирует функционально-метаболическую активность клеток природного и нажитого иммунитета. Нормализует фагоцитарную, бактериологическую и цитотоксическую активность клеток. Способствует образованию антител. Повышает устойчивость организма к вирусным, грибковым и бактериальным заболеваниям. Хорошо переносится, не провоцирует мутогенного, эмбриотоксического и канцерогенного действия. Выводится почками. Эффект приема продолжается 72 часа.

При бронхите, тонзиллите, пневмонии, отите, ОРВИ, гриппе Галавит применяют сублингвально (под язык). По 1 таблетке 4 раза за день или по 2 таблетки дважды в сутки. Общий курс лечения 5 дней. При необходимости его продлевают до 15 суток с четырехкратным приемом лекарства. Для профилактики болезни допустимо пить по 1 таблетке дважды за день с курсом 5-10 суток.

Усиливает действие антибиотиков, устраняет побочные действия антибактериальных средств. Возможно появление аллергической чувствительности. Галавит не назначают беременным, кормящим женщинам, пациентам с непереносимостью лактозы и аллергией на компоненты лекарства.

Гепон

Иммуномодулирующий противовирусный синтетический ологопептид, составляющий набор из 14 аминокислот. Продуцирует альфа-, бета-интерферон, активирует макрофаги, стимулирует выработку антител. Повышает устойчивость к возбудителям инфекционных заболеваний. Назначают для лечения пациентов с ВИЧ статусом.

Применяют при ряде заболеваний, когда необходимо усиление иммунной реакции. Гепон обладает общеукрепляющими свойствами:

  • усиливает защитную функцию организма;
  • сокращает период болезни;
  • повышает эффективность лечения при антибиотикотерапии;
  • предотвращает рецидив заболевания;
  • снижает риск развития осложнений.

На протяжении 2 дней терапии Гепоном заметно снижается воспаление и отечность в тканях легких. Доза для взрослых — 10 мг раствора на сутки. Не применяют в период вынашивания ребенка, грудного кормления, при наличии чувствительности к компонентам лекарства.

Аллоферон

Олегопептидные молекулы — иммуномодуляторы противомикробного, антивирусного действия. Индукторы синтетических процессов по выработке интерферона. Использование Аллоферона стимулирует процессы распознавания лимфоцитами дефектных клеток, ускоряет растворение патогенных агентов. Продуцирует клетки киллеры, увеличивает резистентность к влиянию чужеродных агентов. Наблюдается существенное увеличение уровня интерферона через 2 часа после введения Аллоферона. Активность Т-0лимфоцитов сохраняется неделю после однократного применения средства.

Препарат малотоксичен, не вызывает развитие аллергических реакций. Отсутствует влияние на репродуктивные функции, исключено тератогенное влияние. Показан при бактериальных и вирусных инфекциях — бронхите, пневмонии, гриппе. Назначают при комбинированной инвазии.

Содержимое ампулы растворяют в 1 мл изотонического раствора. Лекарство вводят подкожно. При рецидивах заболевания чаще 6 раз в год, модулятор применяют через день. Общий курс — 3 инъекции по 10 мг. Если рецидивы не частые или отсутствуют полностью, назначают 3 инъекции, через день, по 1 мг Аллоферона.

Лечение олигопептидом иногда сопровождается астенией, головокружениями, кожной сыпью.

Полиоксидоний

Иммуномодуляторы противовоспалительного, антиоксидантного, детоксицирующего действия. Механизм действия заключается в прямом влиянии на фагоциты, стимуляции выработки антител, синтезе интерферона. Ускоряет процесс регенерации поврежденных тканей. Характеризуется быстрым всасыванием в кровоток.

Препарат используют в комплексной терапии острых заболеваний инфекционной этиологии. Применяют при бронхите, пневмонии, туберкулезе и других патологиях дыхательной системы.

Противопоказано средство беременным, кормящим, при наличии чувствительности к действующим или вспомогательным веществам. Недопустимо лечиться при наличии острой почечной недостаточности.

Доступно внутримышечное, внутривенное, парентенальное, сублингвальное введение лекарства. Дозировку и продолжительность лечения определяет наблюдающий врач.

Виферон

Препараты иммуномодуляторы на основе человеческого рекомбинантного интерферона. Форма выпуска — ректальные суппозитории, мазь для местного нанесения, гель.

В терапии острых респираторно-вирусных инфекций, осложненных бактериальной инфекцией, пневмонии (вирусной, хламидийной, бактериальной) используют ректальную форму препарата.

Повышает эффективность иммунного ответа, способствует выработке антител, усиливает защитные функции организма.

Для взрослых и детей старше 7 лет показан Виферон 500 тыс. МЕ по 1 свече дважды за сутки. Общий терапевтический курс — 5 дней.

Общие рекомендации при лечении пневмонии иммуномодуляторами

Иммуномодуляторы — препараты со сложным химическим составом, предназначены для коррекции иммунной реакции. Их эффективность взаимосвязана с общей схемой лечения пневмонии. Применять подобные лекарства в домашних условиях без предварительного согласования с лечащим врачом — опасно. Большинство средств оказывают выраженное эмбриотоксичное влияние, способны нанести вред плоду в период внутриутробного развития.

Чтобы не допустить осложнений, побочных эффектов и вредного воздействия на организм, рекомендуется придерживаться простых правил:

  • При подозрении на пневмонию следует посетить врача. Болезнь быстро прогрессирует, несет угрозу септических патологий с летальным исходом.
  • Запрещено комбинировать иммуностимуляторы. Активные компоненты препаратов иногда ослабляют действия друг друга или приводят к опасной химической реакции.
  • Запрещено самостоятельно подбирать иммуномодуляторы при пневмонии, менять дозировку или курс лечения. Назначением препаратов занимается только профильный специалист.
  • Приобретать иммуномодуляторы в магазинах или онлайн площадках без лицензии крайне опасно. Высока вероятность сделки с мошенниками и покупки поддельного средства.

Соблюдение простых рекомендаций поможет обезопаситься от развития нежелательных реакций организма, осложнений, усугубления заболевания. Болезни дыхательных путей требуют квалифицированного вмешательства. Чем раньше при пневмонии пациент обратиться к врачу, тем выше шансы эффективного лечения и быстрого выздоровления.

Насколько полезен был этот пост?

Нажмите на звезду, чтобы оценить его!

Средний рейтинг / 5. Подсчет голосов:


Использованные источники: https://lechim-prostudu.info/immunomoduljatory/immunomoduljatory-pri-pnevmonii/

Негоспитальная пневмония: классификация, диагностика, лечение

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации.

Поскольку пневмония по определению является острым инфекционным заболеванием, в диагнозе «пневмония» нет необходимости указывать обозначение «острая». Следует также помнить, что в настоящее время термин «хроническая пневмония» не применяется.

Классификация

Вполне очевидно, что с позиции эпидемиологии, особенностей клинического течения заболевания и назначения эффективной терапии наиболее оптимальной является классификация пневмоний по этиологическому признаку (пневмония, вызванная клебсиеллой, пневмококком и т.д.). Однако фактически почти в 100% случаев врач начинает лечить и вести больного с пневмонией, не зная точной этиологии заболевания (эмпирическая терапия). Таким образом, к сожалению, назначение целенаправленной антибактериальной терапии в настоящее время является, скорее, исключением.

При этом следует отметить, что даже ретроспективно выявить этиологию пневмонии при самом тщательном и настойчивом обследовании удается не более чем в ⅔ случаев (с учетом атипичной микрофлоры и вирусов). Низкая информативность микробиологических исследований связана с тем, что у 20–30% пациентов с пневмонией отсутствует продуктивный кашель (следовательно, нет материала для микробиологического исследования), а при наличии материала практически не существует достоверных способов отличить микроб-«свидетель» (комменсал орофарингеальной зоны) от микроба-«виновника» воспалительного процесса в легких. К тому же не следует забывать, что классические микробиологические методы исследования занимают, по меньшей мере, 48–72 ч после доставки материала в лабораторию, а проведение исследований на атипичные возбудители и вирусы требует еще большего времени и зачастую доступны только серологичес­кие методы (например, метод парных сывороток). Таким образом, подавляющее большинство пациентов с негоспитальной пневмонией как в амбулаторных условиях, так и в стационаре получают эмпирическую терапию на основании накопленного мирового опыта в отношении этиологии этого заболевания.

Наиболее значимым в практическом отношении является разделение пневмоний на негоспитальную (внебольничную) и нозокомиальную.

Классификация негоспитальной пневмонии:

  • пневмония у пациентов без нарушения иммунитета (иммунокомпетентные пациенты);
  • пневмония у пациентов с нарушением иммунитета;

— на фоне развернутой стадии СПИДа;

— на фоне других заболеваний, связанных с нарушением иммунитета.

Наиболее многочисленную группу составляют пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию; пациенты с онкологическими, гематологическими заболеваниями. К этой категории также относят больных, получающих на постоянной основе системные глюкокортикостероиды в высоких дозах. Реже встречаются пациенты с тяжелыми врожденными нарушениями иммунитета.

Следует отметить, что в настоящий момент в патогенезе любой пневмонии основное значение придается микроаспирации орофарингеального содержимого. Поэтому аспирационную пневмонию было бы правильнее назвать макроаспирационной (у пациентов с эпизодом рвоты или аспирации инородных тел, крови, например при травмах).

данной лекции, в основном, касается негоспитальной пневмонии у иммунокомпетентных лиц. Ведение больных с иммунодефицитом и макроаспирацией в данной лекции не рассматриваются.

Вышепредставленная классификация пневмонии, различающая негоспитальную и нозокомиальную, не связана со степенью тяжести заболевания, а базируется на усло­виях, в которых пациент инфицировался, и, следовательно, наиболее вероятных возбудителях, вызвавших пневмонию. Негоспитальная пневмония возникает при инфицировании во внебольничной обстановке или позднее 4 нед от выписки из стационара, а также в случае развития заболевания в условиях стационара в первые 48 ч от момента госпитализации (в такой ситуации полагают, что инфицирование произошло еще до поступления в стационар и клиническая картина развилась в первые 2 сут пребывания в стационаре). Заболевание сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты (чаще всего с примесью гноя), боль в грудной клетке и одышка). Помимо указанных клинических симптомов, необходимо также наличие рентгенологических признаков новых очагово-­инфильтративных изменений в легких.

Этиопатогенез негоспитальной пневмонии

Прежде всего следует отметить, что бóльшая часть посторонних частичек, попавших в организм при вдохе, задерживается на уровне верхних дыхательных путей (благодаря носовым пазухам, липкости слизистой оболочки верхних дыхательных путей, аэродинамической фильтрации, турбулентности вдыхаемого воздуха). Значительное количество частичек, в том числе и болезнетворных микроорганизмов, преодолевших «первую линию защиты», элиминируется с помощью мукоцилиарного клиренса за счет работы ресничек мерцательного эпителия на всем протяжении дыхательных путей. И, наконец, в терминальных бронхиолах и альвеолах действуют механизмы неспеци­фической защиты, а также клеточного и гуморального иммунитета.

Пути инфицирования при пневмонии:

  • основным, наиболее частым, путем является микроаспирация содержимого ротоглотки;
  • значительно более редкий, как считается в настоящее время, случай — вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Такой механизм инфицирования более характерен для специфической пневмонии, вызванной микобактериями туберкулеза, а также вирусной пневмонии. В отношении бактерий данный путь имеет меньшее значение;
  • еще реже встречаются гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочных очагов инфекции (пораженные эндокардитом клапаны, очаги септического тромбофлебита вен таза и нижних конечнос­тей);
  • и непосредственное распространение инфекции из соседних органов (например при абсцессе печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки.

Необходимо отметить, что большинство наиболее частых возбудителей пневмонии в нормальных условиях являются обычными обитателями ротоглоточной зоны. Микроаспирация содержимого ротоглотки — это физиологический феномен, он происходит у приблизительно половины больных во время сна. Данный процесс усиливается при приеме седативных препаратов, злоупотреблении алкоголем или другими веществами, угнетающими уровень сознания. В большинстве случаев кашлевой рефлекс, механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность специфической и неспецифической защиты за счет альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов приводит к элиминации инфекционных агентов из альвеолярной части легких и восстановлению ее стерильности (напомним, что у здорового человека дыхательные пути ниже бифуркации трахеи остаются стерильными). Однако в случаях, когда эти механизмы самоочищения скомпрометированы (наиболее часто — на фоне вирусной респираторной инфекции, оказывающей негативное влияние на вышеуказанные механизмы защиты), возникает дисбаланс, и факторы защиты могут не справиться с инокулятом. Кроме того, играет роль проникновение в альвеолярную часть легких массивных доз патогенных микроорганизмов, которым не могут противостоять должным образом функционирующие механизмы защиты, и наконец — высокая вирулентность микроорганизма. Таким образом, для развития пневмонии необходим один или сочетание нескольких из следующих факторов:

  • ослабление специфической и/или неспецифической защиты легких;
  • слишком большое количество бактерий, проникших в альвеолярную часть легких;
  • проникновение в легкие микроорганизмов с повышенной вирулентностью.

Именно поэтому большинство случаев негоспитальной пневмонии установленной этиологии вызвано наиболее распространенными микроорганизмами, обычными обитателями орофарингеальной зоны, имеющими тропность к легочной ткани и хорошо размножающимися в данных условиях.

Следует отметить, что в 10–15% случаев пневмонии установленной этиологии причиной является смешанная инфекция (≥2 возбудителей).

В отношении попыток установления этиологии пневмонии по особенностям клинической картины, данным рентгенологического и лабораторных исследований или их сочетания, следует четко сказать, что доказанных методов этиологической диагнос­тики по особенностям клиники не существует (особенности клинической картины пневмоний, обусловленных различными возбудителями, часто совпадают). Все проведенные клинические испытания в попытках предугадать этиологию пневмонии по особенностям клиники, результатам лабораторного и/или рентгенологического обследования окончились неудачей. Поэтому подходы к антибактериальной терапии пневмонии обусловлены накопленными знаниями о том, какие возбудители чаще вызывают пневмонию в той или иной группе больных. Для этого имеет значение степень тяжести пневмонии и особенности макроорганизма.

Наиболее частым возбудителемпневмонии с легким течением (степень тяжести состояния пациента не требует госпитализации) является пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Однако также следует помнить, что в настоящее время большое значение в возникновении таких случаев придается Mycoplasma pneumoniae (13–37%) и Chlamydophila pneumoniae (до 17%), 5–10% случаев у этой категории больных обусловлено гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae). Грамнегативные энтеробактерии в этой группе пациентов выявляются примерно в 1 из 100 случаев. В 10–13% случаев заболевание обусловлено вирусами. Следует помнить о возможности пневмонии легионеллезной этиологии, поскольку прогноз при данном возбудителе наиболее тяжелый.

Среди возбудителей пневмонии средней тяжести с установленной этиологией также доминирует пневмококк, реже выделяют гемофильную палочку. Легионеллезная пневмония отмечается в 3–7% случаев, становится очевидной этиологическая роль Moraxella catarrhalis, одного из наиболее частых возбудителей инфекций нижних дыхательных путей, в том числе и обострений хронического бронхита. Роль этой бактерии в возникновении негоспитальной пневмонии несколько более скромная, однако, о ней необходимо помнить. Также среди возбудителей пневмонии в этой группе отмечают золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и грамнегативные энтеробактерии (с большей частотой, чем при пневмонии с легким течением). Сохраняется роль M. pneumoniae и C. pneumoniae, вирусов, однако в несколько меньшей степени.

При пневмонии с тяжелым течением (больные находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или палате интенсивной терапии терапевтического или пульмонологического отделения) как наиболее частый возбудитель сохраняет свои позиции пневмококк, все более возрастает роль легионеллы, гемофильной палочки (4–5%), золотистого стафилококка (7–8%). Следует помнить, что повышается роль грамнегативных энтеробактерий; роль M. pneumoniae (2–2,5%) и вирусов относительно невелика. В этой категории отдельно выделяют пациентов с высоким риском пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). Такой риск наиболее высок, в частности, у больных с бронхоэктазами.

У больных с аспирационной пневмонией с зафиксированным эпизодом макро­аспирации более характерными возбудителями являются анаэробная микрофлора и грамотрицательные энтеробактерии.

Поскольку подавляющее большинство (приблизительно 80%) пациентов с негоспитальной пневмонией, особенно легкой степени тяжести, получают лечение амбулаторно, проведение качественных исследований по этиологии и, особенно, чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам, довольно затруднительно. Ранее в нашей стране использовались данные зарубежных авторов, основной упор делался на российские исследования ввиду сходства рынков фармпродукции и традиций применения антибиотиков. Однако в настоящее время накапливаются отечественные данные о чувствительности возбудителей респираторных инфекций (прежде всего речь идет о пневмококке и гемофильной палочке) к антибиотикам: отметим чрезвычайно высокий уровень резистентности пневмококка к ко- тримоксазолу (таких, на основании предварительных данных, в Украине >30% штаммов). При этом, напомним, что пневмококк является наиболее частым возбудителем пневмонии во всех группах по степеням тяжести. Поэтому назначение ко-тримоксазола при пневмонии является очевидной ошибкой (каждый третий больной с таким назначением фактически остается без лечения в случае, если его заболевание обусловлено пневмококком). Следует также упомянуть общеизвестный факт: ципрофлоксацин и другие классические фторхинолоны (II поколения) не являются подходящими препаратами для лечения пневмонии, поскольку их эффективность в отношении пневмококка и атипичных возбудителей является невысокой.

Вместе с тем отмечается благоприятная ситуация в отношении чувствительности пневмококка к бета-лактамным антибиотикам, фторхинолонам III–IV поколения и макролидам. Таким образом, эти препараты в настоящий момент сохраняют свою антипневмококковую активность, а с учетом высокой эффективности респираторных фторхинолонов и макролидов в отношении внутриклеточных (атипичных) возбудителей совершенно понятной становится роль, которая отводится этим группам препаратов в стандартах лечения негоспитальных пневмоний.

Как известно, гемофильная палочка может обеспечивать свою защиту от действия антибиотиков выработкой бета-­лактамаз широкого спектра, разрушающих большинство наиболее часто применяемых антибиотиков, особенно если их используют без защиты (без ингибиторов бета-лактамаз). В некоторых странах уровень выделения бета-лактамаз гемофильной палочкой достигает 30–40%. В странах постсоветского пространства в настоящий момент, по всей видимости, доля гемофильной палочки, продуцирующей бета-лактамазы, не превышает 5–7%.

Отдельно следует назвать M. catar­rhalis — практически все штаммы (>90%) выделяют бета-лактамазы, поэтому незащищенные пенициллины в таких случаях обычно неэффективны.

Диагностика негоспитальной пневмонии

Отметим, что у части больных негоспитальной пневмонией может не отмечаться лихорадки и/или лейкоцитоза. При обследовании этих пациентов необходимо обращать внимание на такие клинические симп­томы, как утомляемость, слабость, тошнота, отсутствие аппетита, боль в животе, нарушение сознания. Необходимо подчеркнуть, что у ослабленных пациентов и лиц пожилого возраста обычные проявления негоспитальной пневмонии (острое начало, лихорадка, боль в грудной клетке) могут также отсутствовать, у данной группы больных на первое место могут выступать явления общей слабости, нарушения сознания.

Наличие/отсутствие плеврита не зависит от этиологии пневмонии, поскольку выпот в плевральную полость при целенаправленном обследовании находят у до 25% больных с пневмонией. Однако клинически значимый плеврит, влияющий на течение заболевания, выявляют только у 10% больных.

Наличие деструкции легочной ткани более характерно для стафилококковой инфекции, грамнегативных аэробов (энтеробактерий) и анаэробов, хотя, в редких случаях, возможно и при пневмонии другой этиологии.

Наиболее важным в диагностичес­ком плане является рентгенологичес­кое исследование — без него даже при наличии типичной клинической картины диагноз пневмонии является вероятным. Клинически обоснованные подозрения на пневмонию указывают на необходимость проведения рентгенологического обследования органов грудной клетки, в том числе и у беременных. Причем рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется выполнить в двух проекциях: заднепередней и боковой. При известной локализации воспалительного процесса снимок делается с этой же стороны, если локализация неизвестна, выполняется снимок в правой проекции. Крупнокадровая флюорография при современном ее качестве может быть достаточной заменой большого рентгеновского снимка. Повторноерентгенологическое обследование пациентов при отсутствии рецидива заболевания и подозрений на возникновение осложнений при обычном течении пневмонии рекомендуется проводить не ранее чем через 14 дней, поскольку рентгенологическая картина отстает от клинической, и при благоприятном клиническом течении заболевания нет необходимости в более раннем контрольном снимке.

Установление диагноза «пневмония» без наличия уплотнения легочной ткани неправомерно. Следует помнить, что при выполнении снимка в самом начале заболевания, через несколько часов от появления клинических симптомов, инфильтрат легкого еще может не успеть сформироваться. Также необходимо принимать во внимание возможность отсутствия инфильтрата у больных с глубокой дегидратацией, в последующем у таких пациентов при восполнении жидкости в организме инфильтрат формируется очень быстро. Инфильтрат может отсутствовать и у пациентов с тенденцией к небольшому количеству лейкоцитов в периферической крови, однако он также быстро появляется после восстановления уровня лейкоцитов. При серьезных подозрениях о наличии у пациента пневмонии, но противоречивых результатах правильно выполненной рентгенографии в прямой и боковой проекции, возможно выполнение компьютерной томографии легких, которая в очень редких случаях позволяет выявить очаги пневмонии, не видимые на обычной рентгенограмме. Однако такая необходимость возникает крайне редко.

Цель микробиологического исследования при негоспитальной пневмонии — выделение возбудителя из очага инфекции. Правилом является сбор материала до начала антибактериальной терапии при наличии такой возможности. Материал должен быть доставлен в лабораторию как можно быстрее, время доставки от забора материала до начала обработки не должно превышать 1–2 ч при комнатной температуре.

Следует помнить, что при установлении диагноза пневмонии или даже при подозрении на наличие пневмонии у пациента антибактериальную терапию необходимо начать как можно быстрее. В случае неуверенности врача в окончательном диагнозе лучшей тактикой является назначение антибактериальной терапии, ее можно будет прекратить сразу после снятия диагноза. Задержка начала антибактериальной терапии для диагностических исследований, в том числе микробиологических, является ошибкой. С точки зрения интересов больного раннее начало антибактериальной терапии значительно важнее микробиологического посева Прогноз исхода пневмонии ухудшается при отложенном начале антибактериальной терапии на более чем 4 ч, особенно у тяжелых пациентов. С дальнейшим увеличением времени отсрочки отмечается еще большее ухудшение прогноза.

Критерии диагноза

Диагноз пневмонии считается установленным, если у больного на фоне выявления на рентгенограмме нового инфильтрата в легочной ткани имеется не менее 2 клинических признаков из числа следующих:

  • острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °С;
  • кашель с отделением мокроты;
  • физикальные признаки уплотнения легочной ткани (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитации);
  • лейкоцитоз >10·109/л или количество молодых форм >10%.

При отсутствии возможности ренгенологического подтверждения диагноз «негоспитальная пневмония» является неточным или неопределенным. В таком случае диагноз заболевания основывается на клинических данных. Однако, как свидетельствуют результаты клинических испытаний, частота подтверждения диагноза пневмонии при рентгенологическом исследовании в этой группе больных не превышает ¼ случаев.

Оценка тяжести течения заболевания и выбор места лечения

Больные с негоспитальной пневмонией получают лечение амбулаторно или гос­питализируются в терапевтичес­кий стацио­нар либо палату интенсивной терапии, либо ОРИТ. Однако в настоящее время считается, что бóльшая часть пациентов с негоспитальной пневмонией может лечиться в амбулаторных условиях.

В связи с этим большое значение уделяется определению критериев или показаний к госпитализации. Существуют различные клинико-лабораторные шкалы определения степени тяжести пневмонии. Наиболее распространенной является система PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), классифицирующая больных по степени риска неблагоприятного исхода. Согласно системе PORT у пациентов в возрасте не старше 50 лет при отсутствии сопутствующих заболеваний и опасных функциональных нарушений риск летального исхода очень низкий. У пациентов старше 50 лет риск оценивают в баллах. Несмотря на достаточную точность системы PORT, ее применение в условиях обычного здравоохранения ограничено ее непрактичностью. Оценка по этой шкале проводится по 20 параметрам, многие из них, особенно биохимичес­кие исследования, недоступны врачу, обследующему поступившего с негоспитальной пневмонией пациента, в большинстве лечебных учреждений. К тому же в этой шкале не учитывается целый ряд моментов, особенно социальных, например отсутствие полноценного ухода в домашних условиях, проживание пациента в отдаленных, изолированных местах, отсутствие четкой связи с ним и т.д. Более простой является шкала CRB-65, по которой оценивается 4 параметра (за каждый начисляется по баллу): нарушение сознания, частота дыхания (>30/мин), снижение АД (САД <90 мм рт. ст. и ДАД ≤60 мм рт. ст.), а также возраст (старше 65 лет). Если пациент не имеет ни одного из указанных признаков, то в соответствии с этой шкалой он может лечиться амбулаторно. Если у больного насчитывается 1–2 балла, причем второй обусловлен возрастом, а первый — каким-либо из остальных вышеперечисленных параметров, необходима обязательная госпитализация. Увеличение количества баллов свидетельствует в пользу неотложной госпитализации, вероятнее всего, в ОРИТ. Следует также отметить, что результаты клинических испытаний показали полное соответствие шкал PORT и CRB-65 здравому смыслу врача среднего опыта работы, оценивающего состояние больного, — эффективность такой ранжировки обычно сопоставима.

В соответствии с новыми национальными согласительными документами по оказанию медицинской помощи пациентам с негоспитальной пневмонией, больные делятся на группы по наличию или отсутствию сопутствующей патологии, наличию предыдущей антибактериальной терапии и тяжести состояния. Эти группы отличаются по структуре этиологии, степени устойчивости возбудителей к антибиотикам, а также по исходам заболевания.

І группа — больные с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, без сопутствующей патологии, не принимавшие ранее антибиотики (<2 суточных доз препарата в промежутке 90 дней до начала нынешнего курса антибиотикотерапии). В данной группе возбудителями заболевания являются пневмококк, M. pneumoniae, C. pneumoniae, гемофильная палочка (чаще отмечается у курильщиков) и респираторные вирусы. Таким больным проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно.

Ко ІІ группе относятся пациенты с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, однако или имеющие сопутствующую патологию (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, диффузные заболевания печени и/или почек с нарушением их функции, хронический алкоголизм, психические расстройства, опухоли) и/или принимавшие антибиотики в последние 3 мес (≥2 суточных доз). Заболевание в данной группе вызывается пневмококком, в том числе и антибиотикорезистентными штаммами, гемофильной палочкой, менее часто — золотистым стафилококком, M. catarrhalis, респираторными вирусами. У больных этой группы выявляют, хотя и не в большинстве случаев, грам­отрицательные энтеробактерии (например кишечная палочка, клебсиеллы). Следует учитывать возможность ана­эробной этиологии заболевания, если у пациента не санирована полость рта, имеются в анамнезе неврологические заболевания, нарушено глотание. В этой группе также нецелесообразно проведение рутинной микробиологической диагностики. Начало лечения данных больных проводится амбулаторно. Однако у приблизительно 20% пациентов возможно возникновение потребности в госпитализации по причине неэффективности первоначально назначенного курса антибактериальной терапии.

Пациенты ІІІ группы с заболеванием средней степени тяжести госпитализируются в обычное терапевтическое или пульмонологическое отделение по медицинс­ким показаниям. Заболевание у этих пациентов обусловлено пневмококком, гемофильной палочкой, атипичными возбудителями, грамнегативными энтеробактериями, вирусами. У этой категории больных в 10–40% выявляют смешанную инфекцию, особенно характерна комбинация типичных бактериальных и атипичных возбудителей.

В IV группу выделяют больных с негоспитальной пневмонией с тяжелым течением, требующих госпитализации в ОРИТ. Спектр микробной флоры у этих пациентов включает пневмококк, легионеллу, гемофильную палочку, грамнегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк, редко — M. pneumoniae.

Лечение негоспитальной пневмонии

Основой лечения больных негоспитальной пневмонией всех степеней тяжести является антибиотикотерапия. Установление диагноза пневмонии является облигатным для назначения антибиотиков. Кроме того, еще раз подчеркнем, что задержка начала антибактериальной терапии недопустима. Не является основанием для задержки антибактериальной терапии отсутствие результатов бактерио­скопии или бактериологии, также не оправдана сколько-нибудь продолжительная отсрочка с введением первой дозы антибиотика из-за необходимости забора материала для микробиологического исследования.

Напомним, что антибиотикотерапия негоспитальной пневмонии в подавляющем большинстве случаев является эмпиричес­кой, поскольку на момент установления диагноза врачу чаще всего не известна этиология заболевания. Для пациентов І группы достаточным является пероральный прием антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях. Этим больным настоятельно рекомендуется монотерапия. В таких случаях применяется аминопенициллин или макролид. Причем из аминопенициллинов рекомендован только амоксициллин. Применение ампициллина является ошибочным ввиду его плохой всасываемости (биодоступность ампициллина ≤40%, тогда как у амоксициллина — 90%). Из макролидов у пациентов І группы одним из самых удачных антибактериальных препаратов, с точки зрения наиболее вероятной этиологии заболевания, является азитромицин, получивший широкую популярность среди врачей под торговым названием Сумамед®.

Отметим, что Сумамед®активен в отношении всех основных возбудителей инфекций дыхательных путей: пневмококка, гемофильной палочки, M. catarrhalis, микоплазм, хламидий. Зарубежными и отечественными исследованиями установлена чрезвычайно низкая вероятность резистентности пневмококка к азитромицину. Микоплазмы и хламидии проявляют универсальную чувствительность к азитромицину: достаточно сказать, что в мире не зафиксировано ни одного случая клинически значимой резистентности данных микроорганизмов к азитромицину. Следует также обратить внимание, что из всех макролидных антибиотиков азитромицин обладает наибольшей активностью в отношении гемофильной палочки. Схема применения Сумамеда— 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Помимо прямого антибактериального эффекта, следует также учитывать хорошо изученный иммуномодулирующий эффект азитромицина и, что немаловажно, способность азитромицина в очень высоких концентрациях накапливаться в тканях, особенно в очаге инфекции. В воспалительно-измененных тканях азитромицин накапливается в концентрациях в несколько сот раз превосходящих его концентрацию в крови, за счет чего азитромицин может преодолевать умеренную резистентность микроорганизмов, в том числе и гемофильной палочки, и достигать клинического успеха, что подтверждено в ходе клинических испытаний и на практике.

При невозможности применения амоксициллина или макролидов альтернативой являются фторхинолоны III–IV поколения. При неэффективности амоксициллина в качестве препарата второго ряда применяется макролид или доксициклин. Это обусловлено высокой активностью этих препаратов в отношении атипичных возбудителей — наиболее частой причины клинической неудачи при назначении амоксициллина у больных I группы. В случае неэффективности макролида в качестве стартовой терапии (причиной этому может являться грамнегативный возбудитель) как препарат второго ряда применяют амоксициллин или фторхинолон III–IV поколения.

Иногда антибактериальная терапия у этой группы больных назначается при известной этиологии заболевания, что справедливо в случае эпидемических вспышек в организованных коллективах (студенчес­ких, среди военнослужащих, в больших семьях), поскольку к моменту появления очередного больного этиология предыдущих случаев уже расшифрована. В случае установления микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания препаратами выбора являются макролидные антибиотики, в частности, Сумамед®.

Больные ІІ группы также получают лечение пероральными препаратами. Поскольку в данной группе на фоне некоторого снижения роли атипичной флоры повышается вероятность заболевания, вызванного гемофильной палочкой, продуцирующей бета-лактамазы, а также значительно возрастает доля случаев, вызванных грамотрицательными энтеробактериями, рекомендованы защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим аксетил). Альтернативой (например при задокументированной аллергии на бета-лактамные антибиотики) являются фторхинолоны III–IV поколения. Если врач не уверен в комплаенсе пациента или у больного нарушено всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), в качестве исключения у данной категории больных можно применять инъекционные препараты — внутривенно или внутримышечно цефтриаксон 1 раз в сутки. Однако преимущества инъекционного назначения цефалоспорина в отношении исхода заболевания не подтверждены ни в одном исследовании.

Оценку эффективности антибактериальной терапии препаратами первого ряда для больных всех степеней тяжестинеобходимо проводить через 4872 ч. Даже если больной получает лечение амбулаторно, врач обязан осмотреть его лично и убедиться в отсутствии признаков утяжеления или развития осложнений. При позитивной динамике заболевания назначенная антибактериальная терапия продолжается. Отсутствие улучшения или наличие отрицательной динамики (утяжеление имеющихся клинических признаков или появление новых) дает основание считать лечение неэффективным, возникает необходимость в замене препарата. Следует подчеркнуть, что имеющиеся в настоящий момент рекомендованные препараты первой линии являются достаточно эффективными, и клиническая неудача должна нацеливать врача на пересмотр диагноза (не скрывается ли под маской пневмонии другое заболевание, в том числе другой инфекционный процесс) и повторное рассмотрение целесообразности госпитализации. Если диагноз пневмонии вновь подтверждается, и оснований для госпитализации нет, рекомендовано назначение препаратов второго ряда.

Продолжительность антибактериальной терапии негоспитальной пневмонии — 7–10 дней (критерием завершения терапии является нормализация температуры тела, физикальных данных в течение 3 дней). Однако допустимо сохранение остаточных проявлений заболевания в форме покашливания, жесткого дыхания при аускультации, небольшого субфебрилитета и т.д. Единственное исключение в данном случае — курс терапии азитромицином (в том числе Сумамедом): больные І группы, которым макролидные антибиотики показаны в виде монотерапии, получают курс лечения обычной схемой азитромицина (500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней). Это не укороченный курс: напомним, что благодаря своей фармакокинетике азитромицин в очень высоких концентрациях накапливается в тканях, особенно в очагах воспаления, и сохраняется там в клинически эффективных концентрациях в течение еще 4–5 сут после прекращения приема препарата. Пациентов, принимающих Сумамед®, ведут по общим правилам: через 48–72 ч оценивается клиническая эффективность и при позитивных результатах такой 3-дневный курс считается достаточным (поскольку еще 4–5 сут антибиотик будет функционировать в очагах воспаления и проявлять антибактериальную активность).

Антибактериальная терапия в условиях стационара проводится пациентамІІІ группы. Если в предыдущих группах национальными экспертами настоятельно рекомендована монотерапия, поскольку применение комбинированной антибактериальной терапии в таких случаях только приведет к напрасному увеличению количества побочных эффектов, не оказывая позитивного влияния на исходы, то больным ІІІ группы показана комбинированная антибиотикотерапия, состоящая из парентерального введения бета-лактамов (защищенный аминопенициллин — амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам или цефалоспорин II–III поколения — цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидом. У большинства пациентов при отсутствии нарушения всасывания в ЖКТ макролидный антибиотик может применяться перорально. Таким образом, здесь также имеется место для применения такого популярного инновационного препарата, как Сумамед®, в комбинации с бета-лактамом.

При клинической неэффективности бета-лактамный антибиотик заменяют карбапенемом или фторхинолоном III–IV поколения. Результаты некоторых опубликованных работ свидетельствуют в пользу применения фторхинолона III–IV поколения как второго этапа терапии при клинической неудаче в виде монотерапии. Но, по мнению национальных экспертов, в настоящее время таких исследований проведено недостаточное количество, поэтому фторхинолон III–IV поколения рекомендовано комбинировать с бета-лактамом или макролидом.

Лечение больных IV группы происходит в ОРИТ или палате интенсивной терапии терапевтического отделения. Если у пациента нет факторов риска инфицирования синегнойной палочкой, то также, как и в III группе, применяются защищенные аминопенициллины — амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефалоспорины III поколения — цефотаксим, цефтриаксон в комбинации с макролидным препаратом. Однако этим пациентам, по крайней мере, на первом этапе терапии, макролид необходимо назначать парентерально. В этом отношении обращаем внимание на форму препарата Сумамед® для парентерального введения, поскольку одной из очень серьезных проблем парентерального применения макролидов, хорошо известной практическим врачам, является развитие флебитов на месте введения антибиотика. Поэтому с тем бóльшими позитивными эмоциями было встречено появление Сумамеда в инъекциях для внутривенного введения, поскольку при его применении раздражение венозной стенки значительно менее выражено в сравнении с другими макролидными антибиотиками (в частности с эритромицином или кларитромицином). В этой связи, по всей видимости, именно Сумамед® для данной группы больных является наиболее подходящим препаратом.

В качестве альтернативной терапии (например при аллергии на бета-лактамные антибиотики) следует применять комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с макролидами, а при отсутствии аллергии — комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с бета-лактамами (но не теми, что применялись на первом этапе).

У больных III и IV группы также проводится обязательный контроль эффективности антибактериальной терапии через 48–72 ч. В случае положительной клиничес­кой динамики курс продолжается, при отсутствии динамики следует думать о замене препарата на альтернативный (см. выше). Здесь определенную роль могут сыграть данные микробиологического исследования мокроты и/или крови, которые к этому времени могут быть доступны (микробиологическое исследование целесообразно проводить для пациентов III и IV групп, при наличии возможности). Продолжительность терапии в этой группе составляет 7–14 дней (однако подчеркнем, что длительность лечения азитромицином должна быть несколько короче (5–10 дней) за счет длительного периода полувыведения и накопления в очаге воспаления).

Для лечения пациентов III и IV групп широко распространена (однако, к сожалению, в нашей стране применяется недостаточно) ступенчатая терапия, заключающаяся в двухэтапном введении антибиотика: в начале лечения парентерально с последующим переходом на пероральный прием сразу по достижении стабилизации клинического состояния пациента. У больных III группы период парентерального применения более короткий — как показывает клинический опыт, приблизительно 3 (от 2 до 5) сут, у больных IV группы длительность парентерального введения антибиотика будет более продолжительной, но также целесо­образно применение ступенчатой схемы в большинстве случаев. При стабилизации клинического состояния больной переводится на пероральный прием желательно тех же антибиотиков. В этом отношении удачным является также применение препарата Сумамед®, поскольку данный препарат существует как в пероральной, так и в парентеральной форме.

Критерии перехода на пероральный прием:

  • снижение лихорадки <37,5 °С (необходимо проведение 2 измерений температуры тела в сутки с промежутком 8 ч);
  • ЧСС <100 уд./мин;
  • отсутствие тахипноэ и нарушения сознания;
  • позитивная динамика других симптомов заболевания.

Разумеется, для перехода на пер­оральный прием необходимо согласие пациента и отсутствие нарушения всасывания препарата в ЖКТ.

Также обратим внимание практичес­кого врача на еще один аспект антибиотикотерапии. Существуют 3 основные группы антибиотиков, широко применяемые врачами в амбулаторной практике — бета-лактамы, макролиды и фторхинолоны. Именно эти антибиотики играют главенствующую роль в терапии негоспитальной пневмонии всех степеней тяжести. Очевидно, что макролиды являются среди них наиболее безопасными, поскольку дают наименьшее количество клинически значимых, жизнеугрожающих побочных эффектов. Тем не менее, побочные эффекты все-таки отмечаются. В действиях практического врача довольно часто случается такая ошибка, как лечение дисбактериоза при диарее, начало которой совпадает по времени с назначением макролидов. Однако в данном случае механизм диареи иной: макролид по свой структуре за счет макролактонного кольца, давшего название этой группе препаратов, имеет сродство к мотилиновым рецепторам кишечника и, соединяясь с ними, оказывает промоторный эффект, проявляющийся послаблением стула. При назначении макролидов необходимо проинформировать пациента об этом эффекте, в большинстве случаев он не требует отмены препарата, а также лечения «дисбактериоза» (поскольку в данном случае его просто нет). Необходимо отметить, что в наибольшей степени этот эффект свойственен старым макролидам (эритромицин) и значительно реже отмечается и менее выражен у современных макролидов, в том числе и у Сумамеда. Поэтому необходимость в отмене препарата, особенно при применении коротким курсом в амбулаторных условиях, возникает крайне редко. По завершении курса макролидов такие явления, как диарея, ощущение тяжести, отрыжка, неприятный привкус во рту быстро и самостоятельно проходят.

В заключение отметим, что пневмония в настоящее время остается важной медико-­социальной проблемой, несмотря на появление новых данных по эпидемио­логии респираторных инфекций, широкое применение критериев оценки факторов риска неблагоприятного течения пневмонии, возникновение новых высокоэффективных методов диагностики возбудителей этого заболевания и создание новых антибиотиков (эртапенем, дорипенем, геми­флоксацин). Врачу-практику следует помнить о том, что количество современных антибиотиков, применяемых в терапии негоспитальных пневмоний, невелико, а появления новых в ближайшее десятилетие не ожидается, и с тем большей рацио­нальностью необходимо применять ныне существующие хорошо известные и хорошо себя зарекомендовавшие антибиотики.

Пройти тест


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/11570/negospitalnaya-pnevmoniya-klassifikaciya-diagnostika-lechenie

5
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.