Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Цефотаксим или цефтриаксон при пневмонии

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Клиническое применение макролидов при пневмонии у детей

Усовершенствование своевременной диагностики и терапевтической тактики при пневмонии является одной из наиболее актуальных проблем современной педиатрии. Пневмония является наиболее распространенным диагнозом среди детей, госпитализируемых в стационар. Заболеваемость пневмонией в Европе и Северной Америке у детей в возрасте до 5 лет составляет 34–40 случаев на 1000 населения, и данный показатель выше, чем в других возрастных группах, за исключением людей пожилого возраста старше 75 лет (McIntosh K., 2002).

Актуальность проблемы острого неспецифического воспаления легочной ткани объясняется не только высоким уровнем заболеваемости, но и показателями летальности от пневмонии среди детей раннего возраста, а также высокой стоимостью лечения. Среди ведущих причин неблагоприятного исхода пневмонии у детей следует прежде всего рассматривать позднюю диагностику и неадекватную антимикробную терапию. По данным отчета ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире (2005), «каждый год 10,6 млн детей нашей планеты умирают, так и не дожив до своего пятого дня рождения… среди основных причин детской смертности острые респираторные инфекции и, в частности, пневмония составляют 19% всех смертей».

Говоря об оптимизации лечения, следует помнить, что подбор антибиотиков для терапии пневмонии оптимален при расшифровке ее этиологии, однако экспресс-методы оказываются не всегда надежными и доступными. Приемлемой альтернативой является определение наиболее вероятного возбудителя с учетом очевидных симптомов, а также возраста пациента, времени и места развития заболевания. Поскольку при встрече с острым больным врач не может откладывать начало лечения, эмпирические назначения следует проводить с учетом вероятности того или иного возбудителя и его чувствительности. Результаты работ последних лет свидетельствуют, что точность эмпирического выбора противомикробного препарата может быть весьма высокой (80–90%).


Цефотоксим ампулы - показания (видео инструкция) описание, отзывы

В настоящее время пневмонию у детей делят на развившуюся на дому (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная пневмония). Внебольничную пневмонию в зависимости от возраста ребенка, степени тяжести, фоновых заболеваний и социально-бытовых условий можно лечить как на дому (амбулаторно), так и в стационаре.

Американское общество инфекционных заболеваний (Infectious Diseases Society of America/IDSA) определяет внебольничную пневмонию как «острую инфекцию паренхимы легких, которая ассоциирована как минимум с одним симптомом острой инфекции и сопровождается признаками «свежей» инфильтрации на рентгенографии грудной клетки или аускультативными признаками острой пневмонии, у пациента, который не госпитализировался либо не находился в отделении длительного ухода (long-term care facility) в течение ≥14 сут».

Внутрибольничную пневмонию диагностируют, если в течение первых 2 сут пребывания в стационаре не имелось клинических и рентгенологических признаков пневмонии. В случае нахождения больных в отделении реанимации при применении искусственной вентиляции легких различают также пневмонии (их ещё называют вентиляционными) ранние — при возникновении ≤7 сут и поздние — >7 сут. Внутрибольничные пневмонии существенно отличаются от внебольничных как по спектру возбудителей заболевания, так и по течению и исходу.

Похожие темы:
Есть ли лечение от пневмонии
Антибиотики для лечения об пневмонии
Доклад пневмония у детей

Отдельно выделяют пневмонии у больных с иммунодефицитом. Больные с иммунодефицитом имеют высокий риск заболеть не только обычными бронхолегочными инфекциями, но и так называемой оппортунистической инфекцией. Клеточный иммунодефицит предполагает появление пневмоний, вызываемых различными патогенами: грибами, бактериями, паразитами, вирусами. Выявляют легионеллы; грибы: гистоплазму, криптококк; вирусы: цитомегаловирус, вирус герпеса простого, герпеса зостер, аденовирусы, респираторный синцитиальный вирус. Обычно определяют пневмококк и гемофильную палочку. Летальность у таких больных очень высока.

Особый интерес для большинства практикующих врачей амбулаторной практики, педиатров, семейных врачей представляют именно внебольничные пневмонии у детей. С определенной вероятностью этиологию внебольничной пневмонии можно предположить на основании возраста ребенка (табл. 1).

Таблица 1


Пневмония/ воспаление легких. Как, чем и зачем лечить пневмонию.

Этиология пневмонии в зависимости от возраста ребенка (Kliegman R.M. et al., 2006)

Возраст ребенка

Наиболее частые возбудители

<1 мес

Стрептококки группы В, Escherichia coli (E. coli), другие грамнегативные возбудители, Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), Haemophilus influenzae (H. influenzae) (тип В и нетипируемые)


Срочно - Опасный Антибиотик - Изъяли из Продажи

1–3 мес (фебрильная пневмония)

РС (респираторно-синцитиальный)-вирус, грипп, парагрипп, аденовирус, S. pneumoniae, H. influenzae (тип В и нетипируемые)

1–3 мес (афебрильная пневмония)

Похожие темы:
Лечение при пневмонии у беременных
Хламидия пневмония симптомы и лечение
Препараты для лечения пневмонии бронхита

Chlamidia trachomatis (C. trachomatis), Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (U. urealyticum), цитомегаловирус

3–12 мес

РС-вирус, грипп, парагрипп, аденовирус, S. pneumoniae, H. influenzae (тип В и нетипируемые), Mycoplasma pneumoniaе (M. pneumoniaе), стрептококки группы А


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

2–5 лет

РС-вирус, грипп, парагрипп, аденовирус, S. pneumoniae, H. influenzae (тип В и нетипируемые), M. pneumoniaе, Chlamydophila pneumoniaе (C. pneumoniaе), Staphylococcus aureus (S. aureus), стрептококки группы А

5–18 лет

M. pneumoniaе, S. pneumoniae, C. pneumoniaе, H. influenzae
(тип В и нетипируемые), грипп, аденовирус,
другие респираторные вирусы

>18 лет


Цефтриаксон + Ледокоин+Вода /Как развести

M. pneumoniaе, S. pneumoniae, C. pneumoniaе, H. influenzae
(тип В и нетипируемые), грипп, аденовирус, Legionella pneumophila (L. pneumophila)

В.Г. Майданник (2003) опубликовал обзор, посвященный научной дискуссии относительно этиологической роли вирусной инфекции. Некоторые исследователи считают, что острая пневмония у детей может быть первично-вирусной этиологии — так, по некоторым данным, вирусная этиология пневмонии была документирована у 35–65% детей. Согласно данным Г.А. Самсыгиной и соавторов (2000), диагностически значимое нарастание титров антител к вирусам выявлено у >80% обследованных. Вместе с тем наличие первично-вирусной пневмонии у детей в настоящее время другие авторы подвергают сомнению. Свою точку зрения эти исследователи мотивируют тем, что в 50–60% случаев наличию бактерий в выделениях сопутствовало выявление вирусов в клетках эпителия носоглотки. На этом основании большинство исследователей считают, что острая пневмония имеет вирусно-бактериальное происхождение. При этом роль вирусной инфекции заключается в повреждении эпителия верхних дыхательных путей, нарушении мукоцилиарного клиренса, подавлении иммунных механизмов защиты, что облегчает развитие бактериальной инфекции легких.

T.C. Sectish, C.G. Prober (2007) считают, что у <30% пациентов с вирусной инфекцией имеет место сосуществование бактериальных патогенов. В «Современных клинических рекомендациях по антимикробной терапии» (МАКМАХ, 2007) указано, что во многих возрастных группах ведущей причиной внебольничной пневмонии являются вирусы. Однако, несмотря на это, всем детям с пневмонией назначают антибиотики, поскольку доступные методы исследования не позволяют быстро и точно дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию. К тому же во многих случаях вирусная пневмония осложняется бактериальной инфекцией. При внебольничной пневмонии у детей антимикробную терапию необходимо начинать незамедлительно (Баранов А.А. и соавт., 2008).

Похожие темы:
Правосторонняя пневмония у новорожденного лечение
Лечение пневмонии по степени тяжести
Доклад пневмония у детей

В целом, наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии у детей являются вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа А или В, вирус парагриппа, аденовирус, риновирус, вирус кори), M. pneumoniae, C. trachomatis и C. pneumoniae, бактериальные возбудители (S. pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, S. aureus, H. influenzae тип В, H. influenzae, не относящиеся к типу В). Как правило, вирус кори, H. influenzae, не относящиеся к типу В, и S. aureus наиболее часто вызывают пневмонию у детей в развивающихся странах. Пневмококк — наиболее распространенный возбудитель пневмонии у школьников и подростков, а пневмонии, вызванные H. influenzae тип В, распространены в тех странах, где вакцинация против гемофильной инфекции еще широко не применяется.

Большое внимание в современной литературе уделяют чувствительности к антибиотикам и антибиотиорезистентности основных патогенов при внебольничной пневмонии. Так, в России большинство штаммов S. pneumoniae чувствительны к пенициллину, что позволяет применять при лечении внебольничной пневмонии амоксициллин и цефалоспорины. К ко-тримоксазолу резистентны >32% штаммов S. pneumoniae. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому антибиотикотерапия этими антибиотиками в амбулаторных условиях недопустима. Большинство штаммов Н. influenzae чувствительны к аминопенициллинам, азитромицину, цефалоспоринам II–IV поколений. Атипичные возбудители — С. trachomatis, С. pneumoniae и М. pneumoniae чувствительны к макролидам и тетрациклинам (Баранов А.А. и соавт., 2008).

Роль пневмококка в этиологии внебольничной пневмонии велика. Ю.К. Новиков (2006) приводит данные, подтверждающие значение S. pneumoniae в этиологии внебольничных пневмоний в разных странах: Великобритания — 34%, Швеция — 46%, США — 15%.


Как правильно развести антибиотик. (2018 г.)

Относительно атипичной пневмонии этот термин впервые введён еще в 1938 г. Основные возбудители, вызывающие атипичные течения пневмоний, — микоплазма, легионелла, хламидии. Вирусы также могут являться возбудителями атипичной пневмонии, общеизвестна эпидемия тяжёлой атипичной пневмонии, которая поразила страны Востока (Японию, Китай и др.), возбудителем которой был вирус группы коронавирусов.

Чаще всего возбудителем микоплазменной пневмонии является разновидность микроба M. pneumoniae. Заболеваемость микоплазменной пневмонией высока у детей и подростков и довольно низкая у взрослых. В школах и детских садах возможно возникновение очагов эпидемии микоплазменной пневмонии. При рентгенологическом исследовании легких выявляются «размытые тени» (светлые области без четких границ).

Возбудителями хламидийной пневмонии являются различные виды хламидий, в основном C. pneumoniae. Рентгенологическое исследование легких показывает мелкоочаговую пневмонию (множество теней небольших размеров).

Этиология легионеллезной пневмонии («болезни легионеров») — L. pneumophila, источником являются системы кондиционирования воздуха. Поэтому такой вид пневмонии чаще всего выявляют у лиц, работающих или проживающих в больших зданиях с кондиционированным воздухом. Рентгенологически — односторонние размытые, долго не исчезающие тени.

Для верификации диагноза проводят соответствующие лабораторные исследования. Известны исследования, в которых изучали этиологию основных бактериальных возбудителей различных респираторных инфекций (Alexander Project, PROJECT-1, ПеГАС-1 и др.), они позволили сделать вывод о том, что во главе этиологии этих инфекций находятся S. pneumoniae, H. influenzae и Moraxella catarrhalis. Однако этиологию именно внебольничной пневмонии можно представить следующим образом (Новиков Ю.К., 2006):


ЦЕФТРИАКСОН. Инструкция по применению, аналоги антибиотика
  • S. pneumoniae — 20–60%,
  • H. influenzae — 3–10%,
  • M. pneumoniae — 1–6%,
  • C. pneumoniae — 4–6%,
  • Legionella spp..
  • Influenza viruss
  • S. aureus — 3–5%,
  • грамотрицательная флора — 3–10%,
  • этиология пневмоний не устанавливается в 20–30% наблюдений.

В.К. Таточенко (2002) указывает, что в возрасте 1–6 мес у детей часто развиваются атипичные формы (≥20% случаев), а пневмонии, вызванные пневмококками и H. influenzae типа В, — у 10% детей. У детей 6 мес–6 лет наиболее частым (>50%) возбудителем пневмонии является пневмококк, им обусловлены 90% осложненных пневмоний. Атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе у 10–15% больных, C. pneumoniae — еще реже.

В возрасте 7–15 лет основным бактериальным возбудителем типичной пневмонии является пневмококк (35–40%), редко — пиогенный стрептококк, доля атипичной пневмонии составляет >50% — возбудители M. pneumoniae (20–60%) и C. pneumoniae (6–24%). Вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии примерно в половине случаев и тем чаще, чем младше ребенок. Пневмонии только вирусной этиологии с небольшим легочным инфильтратом развиваются в 8–20% случаев, но у таких больных бактериальная суперинфекция наблюдается достаточно часто.

Частота выявления внутриклеточных возбудителей вариабельна, по данным, полученным в России, C. pneumoniae и M. pneumoniae при атипичных пневмониях в разнородной популяции пациентов выявляют в 11 и 29,3% случаев соответственно. H. influenzae чаще выделяется при хроническом бронхите/хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и у курильщиков, достигая в этих случаях 12% у взрослых.

Согласно результатам 9 исследований, проведенных в Северной Америке и Европе, S. pneumoniae выделяется у детей в 22% случаев, респираторно-синцитиальный вирус — в 20%, М. pneumoniae — в 15%, Н. influenzae — в 7% (Nascimento-Carvalho C.M., 2001). По данным итальянского исследования, включавшего 613 детей в возрасте 2—14 лет, микоплазменная и хламидийная (С. pneumoniae) инфекция развивалась соответственно в 34,3 и 14,1% случаев (Prinicipi N. et al., 2001).

О возрастании этиологического значения внутриклеточных возбудителей свидетельствуют и результаты проспективного обсервационного исследования, выполненного в Финляндии (Heiskanen-Kosma T. et al., 1999). В среднем у 10% пациентов возбудителем инфекции была С. pneumoniae. Частота выявления этого возбудителя в группе детей 5–9 лет составила 9%, у детей ≥10 лет — 31%. М. pneumoniae выявлена в 22% случаев.


О смертельном риске уколов цефтриаксона - Доктор Комаровский

Российские исследователи, изучавшие роль внутриклеточных возбудителей (С. pneumoniae, С. trachomatis, M. pneumoniae и М. hominis) в этиологии острых бронхитов и пневмоний у 134 детей раннего возраста, выявили хламидийную инфекцию примерно у 15% обследованных (Самсыгина Г.А., 1999). Инфекция, вызванная М. pneumoniae и М. hominis, выявлена в 32 и 30% случаев соответственно, причём у части детей в ассоциации с другими возбудителями. Таким образом, значительное возрастание роли внутриклеточных микроорганизмов в развитии инфекций нижних дыхательных путей наблюдается и у детей первых лет жизни. В организованных коллективах детей основными возбудителями внебольничной пневмонии на сегодня являются S. pneumoniae, М. pneumoniae и С. pneumoniae. У детей в возрасте младше 6 лет следует учитывать вероятность инфекции, вызванной H. influenzae.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Сочетание антибиотиков при лечении пневмонии
Лечение при грибковой пневмонии

Считают, что нет двух исследований по этиологии внебольничной пневмонии, демонстрирующих одинаковые результаты. Наблюдаемые различия в частоте выявления возбудителей могут быть связаны с множеством факторов, включая характеристику изучаемой популяции, методологию проведения бактериологического исследования и интерпретацию результатов. Тем не менее большинство исследователей сходятся во мнении, что основным возбудителем пневмоний, вне зависимости от степени тяжести и возраста, является S. pneumoniae, составляющий 35–55% всех идентифицированных патогенов. Более чем в половине случаев S. pneumoniae выделяют в ассоциациях с другими микроорганизмами, главным образом внутриклеточными.

Особенностью патогенеза атипичных пневмоний является внутриклеточное расположение возбудителя, что предполагает применение анитибиотиков, легко проникающих внутрь клетки и создающих там высокие бактерицидные концентрации. В первую очередь это макролиды, тетрациклины, рифампицин, фторхинолоны.


Какой антибиотик лучше при бронхите - Доктор Комаровский - Интер

Истинный возбудитель пневмонии у детей в большинстве случаев неизвестен, поэтому антимикробная терапия во всех случаях проводится эмпирически, с учетом возраста ребенка и данных о наиболее распространенных в этом возрасте возбудителях пневмонии и их чувствительности к антибиотикам.

Похожие темы:
Лекарства от хронической пневмонии
Дыхательная гимнастика при лечении пневмонии
Пневмония лечение народными с жиром

Основу терапии составляют бета-лактамы и макролиды. Неэффективность начальной терапии бета-лактамами может свидетельствовать как о резистентности возбудителя, так и об атипичной этиологии внебольничной пневмонии (М. pneumoniae, С. pneumoniae).

При неосложненной внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях антибиотикотерапию у детей следует проводить пероральными препаратами. Показания для смены антибиотиков: клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48 ч терапии, развитие тяжёлых нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика. Длительность антибиотикотерапии: при быстром наступлении эффекта достаточно 7–10 дней. При внебольничной пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, антибиотики (макролиды) применяют в течение 14 дней. Азитромицин применяют 5 дней. Основным критерием для прекращения антибиотикотерапии является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антимикробной терапии (Баранов А.А. и соавт., 2008).


★ ЦЕФТРИАКСОН для лечения БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ. Эффективен при ожогах и для терапии цистита.

Представляет интерес для практической педиатрии рекомендации по эмпирической антибиотикотерапии пневмонии у детей, указанные в последнем издании учебника «Nelson Textbook of Pediatrics» (Kliegman R.M. et al., 2007).

Похожие темы:
Пневмония нижней доли легкого лечение
Доклад пневмония у детей
Пневмония у ребенка амбулаторное лечение

Так, при нетяжёлой пневмонии у негоспитализированных пациентов рекомендован амоксициллин, терапевтической альтернативой является цефуроксим или амоксициллин + клавулановая кислота. У детей школьного возраста и при предполагаемой атипичной пнемонии показаны макролиды, препарат выбора — азитромицин per os.

Эмпирическое лечение бактериальной пневмонии в стационаре, как правило, предполагает введение цефалоспоринов парентерально (цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон), при подозрении на стафилококковую этиологию также применяют ванкомицин или клиндамицин.

Анализ зарубежных данных показывает, что макролиды эффективны у 80–90% пациентов с внебольничной пневмонией.

В России важным фактором, определяющим эмпирический выбор макролидов, является низкий уровень устойчивости к ним. Например, уровень устойчивости одного из основных возбудителей инфекций дыхательных путей — S. pneumoniae составляет <5% (Zinner S.H., 1995; Страчунский Л.С., 2000).

С.В. Буданов и соавторы (2003) приводят рекомендации по эмпирической терапии внебольничной пневмонии у взрослых, разработанные научными сообществами стран Европы, США и Канады (табл. 2).

Таблица 2

Рекомендации по эмпирической терапии внебольничной пневмонии (ВБП), разработанные научными сообществами стран Европы, США и Канады

Страна — разработчик
рекомендации

Контингент больных, степень тяжести
заболевания

Препараты выбора для эмпирической терапии

Северная Америка (IDSA)

Амбулаторные больные
Госпитальные больные (тяжёлые формы ВБП)

Макролиды, фторхинолоны или доксициклин
Бета-лактамы в сочетании с макролидами или фторхинолоны

США
(Американское торакальное общество — American Thoracic Society/ATS)

Амбулаторные больные

Макролиды или тетрациклины, бета-лактамы или ко-тримоксазол в сочетании с макролидами

Амбулаторные больные с сопутствующими заболеваниями

Бета-лактамы или ко-тримоксазол в сочетании с макролидами

Тяжёлое течение ВБП

Бета-лактамы в сочетании с макролидами; имипенем или фторхинолоны

Канада

(Canadian Consensus Conference Group)

Больные без сопутствующих заболеваний

Макролиды или тетрациклины (доксициклин)

Больные с сопутствующими заболеваниями

Бета-лактамы, ко-тримоксазол в сочетании с фторхинолонами

Больные с тяжёлым течением ВБП (находящиеся в отделениях реанимации и интенсивной терапии)

Бета-лактамы в сочетании с макролидами/фторхинолонами; фторхинолоны в сочетании с бета-лактамами

Германия

ВБП средней тяжести

Бета-лактамы (амоксициллин) или макролиды

Тяжёлое течение ВБП

Макролиды в сочетании с бета-лактамами

Франция

ВБП средней тяжести

Макролиды или аминопенициллины

Тяжёлое течение ВБП

Макролиды или фторхинолоны в сочетании с бета-лактамами

Испания

ВБП средней тяжести

Аминопенициллины, амоксициллин + клавулановая кислота

В.К. Таточенко (2002) рекомендует следующий выбор схемы антимикробной терапии у детей (табл. 3).

Таблица 3

Выбор стартого препарата при внебольничной пневмонии

Возраст, форма пневмонии

Этиология

Стартовый препарат

Замена при неэффективности лечения

1–6 мес, типичная (фебрильная, с инфильтративной тенью)

E. coli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и H. influenzae тип В

Внутрь, в/в:
амоксициллин + клавулановая кислота.
В/в, в/м: ампициллин в сочетании с оксациллином или цефазолин в сочетании с аминогликозидом

В/в, в/м: цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, линкомицин, ванкомицин, карбапенемы

1–6 мес, атипичная
(афебрильная, диффузная)

C. trachomatis, реже Pneumocystis carinii, U. urealyticum

Внутрь: макролид

Внутрь: ко-тримоксазол

6 мес–6 лет, типичная неосложненная (гомогенная) (при непереносимости лактамов)

Пневмококк (+H. influenzae бескапсульный, реже тип В)

Внутрь: амоксициллин, феноксиметилпенициллин, азитромицин, макролид

В/м: пенициллин

Внутрь: амоксициллин + клавулановая кислота, цефуроксим

В/в, в/м: пенициллин, линкомицин, цефазолин, цефуроксим

6–15 лет, типичная неосложненная (гомогенная)

Пневмококк

6–15 лет, атипичная
(негомогенная)

M. pneumoniaе, C. pneumoniaе

Внутрь: азитромицин, макролид

Внутрь: другой макролид, доксициклин (возраст ребенка >12 лет)

6–15 лет, осложненная плевритом или деструкцией

Пневмококк, H. influenzae тип В, редко стрептококк

В/в, в/м: пенициллин, ампициллин, цефуроксим, амоксициллин + клавулановая кислота

В/в, в/м: цефалоспорин І–ІІІ поколения, хлорамфеникол в сочетании с аминогликозидом

Антибиотики при внутрибольничной пневмонии

Терапия до пневмонии

Вероятный возбудитель

Рекомендуемые препараты

Не проводилась

Пневмококк, микоплазма

Пенициллин, ампициллин в/м, амоксициллин + клавулановая кислота или макролид

Пенициллин, ампициллин

Стафилококк, микоплазма

Оксациллин, амоксициллин + клавулановая кислота, линкомицин, цефалоспорин І поколения или макролид

Цефалоспорин І поколения, оксациллин, линкомицин

E. coli, другая грамнегативная флора, резистентный стафилококк

Аминогликозид, цефалоспорины ІІ–ІІІ поколений, ванкомицин

Аминогликозид

Пневмококк, грамнегативная флора, резистентный стафилококк

Пенициллин, ампициллин, если нет эффекта — уреидопенициллины, рифампицин, ванкомицин, карбапенемы. Фторхинолоны или аминогликозиды в высоких дозах* по витальным показаниям

Аминогликозиды в сочетании с цефалоспоринами ІІ–ІІІ поколения

Резистентная грамнегативная флора, резистентный стафилококк

Карбапенемы, азтреонам, уреидопенициллины, рифампицин, ванкомицин, тикарциллин + клавулановая кислота. Фторхинолоны или аминогликозиды в высоких дозах* по витальным показаниям

*Гентамицин <15 мг/кг/сут или амикацин 30–50 мг/кг/сут в виде 1 инъекции в течение 2–3 дней.

В Украине изданы «Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой пневмонии у детей» (Майданник В.Г., 2002), опубликованы многочисленные работы, где обсуждается тактика антибактериальной терапии при пневмонии у детей: выбор антибиотика, путь введения, дозирование и длительность терапии, основные ошибки при проведении терапии и др. На многочисленных научно-практических форумах активно обсуждаются вопросы оптимизации антимикробной терапии пневмонии у детей.

Так, на Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы фармакотерапии в педиатрии» (23–24 марта 2004 г., Днепропетровск) член-корреспондент АМН Украины, профессор В.Г. Майданник, в частности, сказал: «Еще один подход рациональной антибиотикотерапии — использование коротких курсов лечения антибактериальными средствами. В 1996 г., когда на нашем фармацевтическом рынке появился азитромицин (СУМАМЕД), мы впервые применили его у больных с пневмонией (в течение 3–5 дней) и получили хороший эффект. Эффективность препарата при минимальных побочных реакциях доказана результатами многоцентровых исследований. Метаанализ 18 исследований, проведенных с 1990 по 1999 г. с участием 1664 больных с острой пневмонией, показал преимущества применения азитромицина по сравнению с амоксиклавом, цефаклором, кларитромицином, эритромицином, джозамицином, пенициллином и другими антибиотиками. Частота возникновения побочных эффектов при применении азитромицина была минимальной и составляла всего 0,7%, а риск его недостаточной эффективности — 1 случай на 50 больных. Таким образом, если раньше СУМАМЕД рекомендовали как препарат выбора при атипичной пневмонии, то по данным проведенных исследований его назначение оправдано и как антибиотика первого ряда при лечении острых пневмоний».

Предпосылками для применения азитромицина при пневмониях являются спектр антимикробной активности, включающий практически всех основных возбудителей внебольничной пневмонии, в том числе атипичных; создание высоких концентраций в легочной ткани; наличие постантибиотического эффекта; длительный период полувыведения из тканей; хорошая переносимость; низкий риск взаимодействий лекарственных средств; удобство применения и высокая степень соблюдения назначенного режима терапии пациентами.

Всасывание азитромицина происходит быстро, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2–4 ч. Благодаря хорошей растворимости в липидах азитромицин легко проникает в ткани и биологические жидкости, причём значительная его часть поглощается полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами. Фагоциты, «нагруженные» азитромицином, при миграции транспортируют его в очаг воспаления, где создаётся концентрация антибиотика на 24–36% выше, чем в здоровых тканях. В высоких концентрациях азитромицин выявляют в лёгких, бронхиальном секрете, альвеолярной жидкости. Через 24–96 ч после приёма азитромицина его концентрация в слизистой оболочке бронхов в 200 раз, а в бронхиальном секрете — в 80 раз превышает таковую в сыворотке крови.

У азитромицина среди макролидов самый длинный период полувыведения (Т1/2) — 35–50 ч, при многократном приёме — до 48–96 ч, что позволяет назначать антибиотик 1 раз в сутки. Т1/2 из тканей значительно больше. Терапевтическая концентрация азитромицина в тканях сохраняется до 5–7 дней после отмены.

Тканевые концентрации азитромицина и его минимальная ингибирующая концентрация (МИК90) для основных патогенов представлены на рис. 1 (File Т.М., Tan J.S., 2003).

Рис. 1. Азитромицин: тканевые концентрации и минимальная ингибирующая концентрация (МИК90) для основных патогенов

Распределение азитромицина в легочной ткани исследовали у здоровых добровольцев при 5- дневном режиме его приёма (500 мг в 1-й день и 250 мг — в 2–5- й дни) (Olsen K.M. et al., 1996).

Концентрация азитромицина в плазме крови была низкой на протяжении всего периода исследования. Через 5 дней после приёма последней дозы концентрация азитромицина в плазме крови составила 0,054±0,008 мкг/ мл, через 10 дней снизилась до 0,015±0,005 мкг/ мл.

Значимую концентрацию азитромицина в жидкости, выстилающей эпителий, выявили уже через 4 ч после приёма первой дозы, она продолжала нарастать, достигнув максимальных значений через 5 дней (3,12±0,93 мкг/ мл). Концентрация азитромицина в альвеолярных макрофагах достигла максимального уровня через 5 дней, в среднем составив 464±65 мкг/ мл. Концентрацию азитромицина в жидкости, выстилающей эпителий, и альвеолярных макрофагах определяли в промежутке между 7 и 21- м днем после начала его приёма.

Концентрация азитромицина в легочной ткани, подобно кларитромицину, значительно превышала его концентрацию в плазме крови. Сохранение высокой концентрации азитромицина в жидкости, выстилающей эпителий, и альвеолярных макрофагах в течение длительного времени подтверждает возможность его применения короткими курсами в лечении инфекций респираторного тракта. При этом отмечено, что, в отличие от кларитромицина, максимальная концентрация азитромицина в жидкости, выстилающей эпителий, и альвеолярных макрофагах достигалась через несколько дней после начала его приёма.

На сегодня накоплен значительный опыт применения современных макролидов при лечении пневмонии у взрослых и детей, базирующийся на принципах доказательной медицины.

В 2008 г. R. Paris и соавторы опубликовали результаты исследования эффективности и безопасности 3- дневного курса азитромицина, которые изучались в сравнении с 7- дневным курсом амоксициллина + клавулановая кислота при лечении взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

В рандомизированном открытом исследовании приняли участие 267 амбулаторных пациентов с клинически диагностированной и рентгенологически подтверждённой внебольничной пневмонией I или II класса риска при оценке по шкале Fine. В 1-й группе пациенты (n=136) получали азитромицин 1 г 1 раз в сутки в течение 3 дней, во 2-й (n=131) — амоксициллин + клавулановую кислоту 875/125 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Методами культуральным и полимеразной цепной реакции или при серологическом исследовании возбудитель пневмонии был идентифицирован у 60 (58,8%) из 136 пациентов 1-й группы и у 61 (62,9%) из 131 пациента 2-й. Клиническую эффективность лечения при оценке на 8–12-й день от начала терапии отмечали у 126 из 136 (92,6%) пациентов при приёме азитромицина и у 122 (93,1%) из 131 при лечении амоксициллином + клавулановой кислотой.

На визите последующего наблюдения (22–26-й день от начала лечения) ни у одного из пациентов не наблюдалось рецидива заболевания. Бактериологическая эрадикация на момент окончания терапии отмечалась у 32 (91,4%) из 35 пациентов при лечении азитромицином и у 30 (90,9%) из 33 при лечении амоксициллином + клавулановая кислота. Нежелательные явления отмечали у 34 (25%) из 136 пациентов, принимавших азитромицин, и у 22 (16,7%) из 132, лечившихся амоксициллином + клавулановой кислотой, в основном в виде симптомов со стороны желудочно- кишечного тракта.

Таким образом, при лечении внебольничной пневмонии у взрослых пациентов азитромицин, принимаемый в дозе 1 г 1 раз в сутки в течение 3 дней, так же эффективен, как и амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 875/ 125 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Результаты сравнительных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что по клинической эффективности, превышающей 90%, азитромицин при таких инфекциях не уступает эритромицину, джозамицину, амоксициллину + клавулановая кислота и цефаклору.

При внебольничных пневмониях у детей (39 человек получали азитромицин 10 мг/ кг массы тела 1 раз в сутки и 34 — амоксициллин + клавулановая кислота 40 мг/ кг в 3 приёма) клиническая эффективность составила 100 и 94% соответственно. В сравнительном исследовании азитромицина (10 мг/ кг 1 раз в сутки) и амоксициллина + клавулановая кислота (40 мг/ кг в 3 приёма) у 97 и 96 детей с инфекциями нижних отделов дыхательных путей клиническая эффективность составила 97 и 96% соответственно. При этом у детей, получавших азитромицин, выздоровление наступало достоверно быстрее, а частота побочных эффектов терапии была меньше. В целом показана сравнимая эффективность короткого курса азитромицина и традиционных курсов лечения внебольничных пневмоний у детей (Foulds G., Johnson R.B., 1993; Tredway G., Goyo R., Suares J. et al., 1996; Страчунский Л.С. и соавт., 1998).

Свидетельством высокой эффективности коротких курсов азитромицина (3-дневный курс при назначении внутрь 1 раз в сутки 500 мг взрослым и 10 мг/ кг массы тела детям) при лечении острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей различной локализации являются результаты проспективного несравнительного изучения препарата в 235 медицинских центрах при участии 1574 взрослых и 781 ребенка. Излечение или быстрое улучшение наблюдалось в >96% случаев, эрадикация возбудителей — в 85,4% (Буданов С.В., 2000).

На проходившем 30 апреля — 5 мая 2004 г. в Праге 14-м Конгрессе Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases/ESCMID) особый интерес вызвал доклад T.M. File (США). Он сказал: «Оценивая роль макролидов в лечении инфекций дыхательных путей, необходимо, прежде всего, отметить накопленный в течение десятилетий опыт успешного применения этих препаратов, подтвердивший их эффективность и безопасность. Отчасти это объясняется тем, что макролиды активны в отношении большинства респираторных патогенов — пневмококка, атипичных возбудителей, пиогенного стрептококка. Однако с современных позиции необходимо указать на рост устойчивости пневмококка к макролидам и известные ограничения применения эритромицина (отсутствие антигемофильной активности, неоптимальные параметры фармакокинетики/ фармакодинамики, проблемы, связанные с переносимостью).

В связи с этим особый интерес вызывают новые макролиды (азитромицин, кларитромицин), характеризующиеся более широким спектром антимикробной активности, оптимальными параметрами фармакокинетики/фармакодинамики, лучшей переносимостью. Так, азитромицин обладает приемлемой активностью в отношении Н. influenzae (наиболее высокой среди всех макролидов), демонстрирует уникальную фармакокинетику (создает высокие концентрации в тканях бронхолегочной системы, в десятки и сотни раз превосходящие концентрации препарата в сыворотке крови, характеризуется продолжительным периодом полуэлиминации, в транспорте препарата к очагам инфекции участвуют фагоциты), очень удобен для проведения непродолжительного курса терапии, безопасен и хорошо переносится больными, характеризуется повсеместно широким применением (антибиотик № 1 в США)» (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная эффективность азитромицина и других антибиотиков в лечении пациентов с внебольничной пневмонией

Автор

Препарат и режим дозирования

Клиническая
эффективность, %

Hoepelman I.M. и соавт., 1997

Амоксициллин + клавулановая кислота — 10 дней
Азитромицин — 3 дня

90
95

O’Doherty В. и соавт., 1998

Кларитромицин — 10 дней
Азитромицин — 3 дня

95
94

Socan М., 1998

Азитромицин — 5 дней
Азитромицин — 3 дня

80
85

В связи с этим азитромицин не случайно находит заслуженное место на страницах современных руководств/рекомендаций. Так, в рекомендациях ATS (2001) и IDSA (2000; 2003) предложено рассматривать азитромицин в качестве препарата выбора при лечении нетяжёлой внебольничной пневмонии у взрослых в отсутствие так называемых модифицирующих факторов, к числу которых относится ряд сопутствующих заболеваний — сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хронический бронхит или ХОБЛ, хронический алкоголизм, солидные злокачественные новообразования, диффузные заболевания печени и почек, другие факторы риска развития лекарственной устойчивости пневмококка (возраст >65 лет, недавно проведенная антибактериальная терапия, предшествующая госпитализация и др.)

В наиболее законченном виде роль и место макролидов в лечении внебольничной пневмонии представлены на страницах рекомендаций IDSA (2003). Взрослым с нетяжёлой внебольничной пневмонией без сопутствующих заболеваний, не получавших предшествующую антибактериальную терапию, в качестве препаратов выбора рекомендуют макролиды и доксициклин, в случае же проведения предшествующей антибактериальной терапии — респираторные фторхинолоны или высокодозную терапию бета-лактамами (например амоксициллин по 1,0 г 3 раза в сутки) в сочетании с новыми макролидами (азитромицин, кларитромицин). При развитии нетяжёлой внебольничной пневмонии у пациентов с сопутствующими заболеваниями/ патологическими состояниями (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественное новообразование), не получавших предшествующую антибактериальную терапию, предпочтение следует отдавать новым макролидам или респираторным фторхинолонам. В случае проведения предшествующей антибактериальной терапии подход такой же; респираторные фторхинолоны или бета-лактамы в высоких дозах в сочетании с новыми макроли дами.

Госпитализированным пациентам, согласно рекомендациям IDSA (2003), следует назначать либо комбинацию бета-лактама (цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин + сульбактам, эртапенем) с макролидом (азитромицин или кларитромицин), либо монотерапию респираторными фторхинолонами (некоторым больным при низком риске неблагоприятного исхода может быть назначен азитромицин в форме ступенчатой терапии — рекомендации ATS (2001). В настоящее время получены данные, свидетельствующие о том, что ступенчатая, или последовательная, терапия азитромицином по клинической эффективности сравнима с комбинированным лечением (цефуроксим в сочетании с эритромицином), при этом частота развития нежелательных явлений у пациентов, получавших монотерапию азитромицином, значительно ниже.

Клиническая эффективность коротких курсов азитромицина как у взрослых, так и детей доказана при пневмониях во многих исследованиях (Bradbury F., 1993; Bohte R. et al., 1995; Galova K. et al., 1996; Ficnar B. et al., 1997; Ferwerda A. et al., 2001). Клиническая эффективность 3–5-дневных курсов составляла 82–98%, бактериологическая — 52–100%. По этим показателям азитромицин не уступал эритромицину, рокситромицину и кларитромицину, амоксициллину + клавулановая кислота, цефаклору и другим препаратам, продолжительность лечения которыми составляла 7–10 дней (рис. 2).

Рис. 2. Клиническая эффективность 3-дневного курса азитромицина при внебольничной пневмонии у детей

При лечении азитромицином наблюдались более быстрые нормализация температуры тела, исчезновение лейкоцитоза и субъективное улучшение. Эффективность азитромицина при лечении внебольничных пневмоний подтверждена в метаанализе, включавшем 18 клинических исследований, в том числе 13 исследований, в которых применяли 3-дневный курс терапии. По результатам метаанализа азитромицин позволял уменьшить количество неблагоприятных исходов при внебольничной пневмонии на 1/3 (Medina A.J., Jerez B.B., Brusint O.B. et al., 1993; Langtry H.D., Balfour J.A., 1998; Contopoulos-Ioannidis D.G. et al., 2001).

У больных с легионеллезом в клиническом исследовании зарегистрирована 100% эффективность азитромицина (Carbon C., Poole M.D., 1999).

Азитромицин относится к средствам выбора при атипичной пневмонии.

Азитромицин характеризуется благоприятным профилем безопасности, что подтверждено результатами многочисленных клинических испытаний (Hopkins S., 1993; Treadway G., Pontani D., 1996; Langtry H.D., Balfour J.A., 1998; Principi N., Esposito S., 1999; Ferwerda A. et al., 2001) (рис. 3). Однако следует помнить, что азитромицин способен вступать в пищевые взаимодействия. Под влиянием пищи его биодоступность может существенно снижаться, поэтому препарат необходимо принимать перед едой (Schmidt L.E., Dalhoff K., 2002).

Рис. 3. Частота побочных эффектов

Однократный приём в сутки и короткий курс терапии позволяют значительно повысить аккуратность соблюдения больными режима назначенного лечения. Показано, что в случае, когда лекарственное средство предназначено для 1–2-кратного приёма в сутки, предписанный режим лечения соблюдают >80% пациентов. Если же частота приёма составляет ≥3 раз в сутки, то препарат принимают примерно 50% больных (Pavic-Sladoljev D., Oreskovic К., 1997). Более тщательное исследование зависимости приверженности пациентов лечению от кратности приёма показало, что и 2-кратный режим дозирования антибиотиков устраивал большинство пациентов лишь на словах. Реально 12-часовой интервал между приёмами разовых доз соблюдали только 32,6% пациентов (Favre O. et al., 1997).

M.A. Drehobl и соавторы в 2005 г. опубликовали работу «Однократный приём азитромицина — новая альтернатива в лечении внебольничной пневмонии», где изложили результаты многонационального многоцентрового рандомизированного двойного слепого, двойного сравнительного исследования III фазы. Получены данные о том, что азитромицин для однократного применения (2 г), приготовленный с использованием технологии микросфер, не только так же эффективен, как и 7- дневный курс терапии кларитромицином замедленного высвобождения (1 г/сут) при внебольничной пневмонии лёгкой и средней степени тяжести у взрослых пациентов, но и обладает хорошей переносимостью и может повысить уровень комплаентности (выполнение предписаний врача, связанных с приёмом препарата) пациентов.

В исследовании участвовал 501 взрослый пациент с внебольничной пневмонией лёгкой и средней степени тяжести. Частота клинического выздоровления оказалась сходной в обеих группах на визите оценки эффективности терапии (14–21-е сутки): 92,6% пациентов в группе, получавшей азитромицин, и 94,7% пациентов в группе, получавшей кларитромицин замедленного высвобождения. Подтверждение клинической эффективности было получено и на визите периода последующего наблюдения, проводимого на 28–35-й день от начала терапии, с частотой рецидивов заболевания 0,6 и 2,8% соответственно.

Оценку частоты эрадикации бактериальных возбудителей проводили на визите оценки эффективности терапии у пациентов с положительными результатами бактериологического анализа мокроты при включении в исследование. Суммарные значения уровней эрадикации возбудителя были сходными в обеих группах и составили 91,8% в группе, получавшей азитромицин, и 90,5% — кларитромицин. Оба режима терапии хорошо переносились больными; примерно у ¼ пациентов в каждой группе зарегистрированы нежелательные явления лёгкой или средней степени выраженности (частота возникновения составила 26,3% в группе, получавшей азитромицин, и 24,6% — кларитромицин).

Комплаентность составила 100% в группе, получавшей азитромицин, и 94% — кларитромицин. Данное различие свидетельствует о том, что чем меньше продолжительность курса терапии, тем более вероятно, что пациенты завершат полный курс лечения. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA/Food and Drug Administration) одобрило однократный приём суспензии азитромицина замедленного высвобождения для лечения при внебольничной пневмонии.

Органолептические свойства препарата оказывают существенное влияние на комплаенс в педиатрической практике. Вкус суспензий антибиотиков, их консистенция, гомогенность во многом определяют как регулярность, так и полноту терапии. В настоящее время доказан высокий комплаенс при применении азитромицина в педиатрии. В двух двойных слепых исследованиях продемонстрировано, что суспензия азитромицина является одной из наиболее предпочитаемых детьми суспензий антибиотиков (Карпов О.И., 1999).

В настоящее время не вызывает сомнений, что основой путь введения антибиотиков у детей при нетяжёлой пневмонии — пероральный. Профессор В.К. Таточенко (2002) указывает, что > 85% всех внебольничных пневмоний у детей можно излечить без единой инъекции антибиотика.

Некоторыми преимуществами перорального применения антибиотиков являются фармакоэкономический эффект — прямой и связанный с устранением дополнительных затрат на введение препаратов парентерально (шприцы, иглы, системы для в/в введения, стерилизация и многое др.); возможность применения терапии дома; снижение риска развития нозокомиальной инфекции; отсутствие неоправданного стресса и боли у детей.

Назначение детям парентеральных антибиотиков на дому в большинстве клинических ситуаций считается архаизмом, данью традициям начала эпохи антибактериальной терапии, когда в распоряжении врачей не было достаточного выбора эффективных препаратов для приёма внутрь (Страчунский Л.С., 1997).

В большинстве западноевропейских стран инъекции в амбулаторной практике — крайняя редкость. Н.В. Белобородова (2001) говорит о лозунге «Счастливое детство — без инъекций» и его реальном воплощении в жизнь.

В тяжёлых случаях у госпитализированных детей применяют ступенчатую антибактериальную терапию, когда на 2–3 дня назначается инфузионная внутривенная терапия, более щадящая, чем внутримышечная, а затем, по мере стабилизации состояния, детские пероральные формы антибиотиков. Тем самым дети избегают неоправданного стресса и излишней боли (Белобородова Н.В., Белобородов С.М., 1999).

Однако, несмотря на преимущества пероральных форм антибиотиков, в некоторых ситуациях их применить нельзя. В этом случае препаратами выбора становятся инъекционные формы. Прежде всего показаниями для назначения инъекций антибиотиков в амбулаторной педиатрической практике являются интоксикация с повышенным рвотным рефлексом у ребенка; тяжёлое течение заболевания; обычное течение заболевания при асоциальных условиях в семье, отсутствии уверенности в надлежащем уходе и комплаенсе.

Сегодня широко известны рекомендации о целесообразности применения ступенчатого метода в антибиотикотерапии пневмоний у детей. Во всем мире расходы лечебных учреждений на приобретение лекарственных средств в среднем составляют 15–20% бюджета, при этом на долю антимикробных препаратов приходится 50–60% этой суммы. Такие высокие экономические затраты оправданы, однако заставляют искать новые, менее дорогостоящие способы лечения пациентов. Именно таким способом является так называемая ступенчатая терапия («sequential therapy», «streamline therapy», «step-down therapy», «switch therapy», «follow-on therapy», «deescalation therapy»).

Последняя актуальна при тяжёлом течении заболевания и заключается в том, что лечение следует начинать с парентерального введения эффективного антибиотика, а при улучшении клинического состояния пациента следует в возможно более короткие сроки перейти на пероральный путь приёма этого же препарата. Это классическая ступенчатая терапия. Переход же на пероральное введение антибиотика другой группы получил название ступенчатой последовательной терапии.

Первые работы по ступенчатой терапии появились в медицинской литературе еще в 1970-е годы, а ступенчатая антибактериальная терапия пневмонии впервые была проведена в 1985 г. F. Shann и соавторами. Однако только спустя 2 года R. Quintiliani и соавторы (1987) научно обосновали этот новый подход к применению антибактериальных препаратов. Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении длительности парентерального введения противомикробного препарата, что приводит к значительному снижению стоимости лечения, сокращению сроков пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии.

Преимущества такой терапии как для пациента, так и для здравоохранения не вызывают сомнений: это и уменьшение количества инъекций, что делает лечение более комфортным и снижает риск развития постинъекционных осложнений; это и возможность выписаться из стационара раньше и продолжить терапию в домашних условиях, что способствует снижению риска нозокомиальной инфекции и лучшей психологической и социальной адаптации больного. Особенно это актуально в педиатрии, где сама инъекция представляет собой серьезную психологическую травму для больного ребенка.

По данным исследования В.Е. Ноникова и соавторов, проведенном в 1999 г. в Москве, при ступенчатой терапии средняя продолжительность парентерального применения антибиотика при пневмонии составляет 2–3 дня, а пероральная терапия проводится 5–7 дней. Это, по данным авторов исследования, снижает стоимость лечения на 30–60%, что подтверждает экономическую целесообразность ступенчатой антибактериальной терапии пневмоний.

Однако, несмотря на очевидные преимущества ступенчатой терапии, в силу различных причин (прежде всего сложившихся стереотипов) ее не всегда применяют на практике. По данным R. Quintiliani и соавторов (1991) до 75% госпитализированных пациентов с различными инфекциями могли быть переведены с парентерального на пероральный путь введения антибактериальных препаратов.

На сегодня ступенчатая терапия одобрена FDA, и ее принципы изложены в общих рекомендациях этой организации по проведению клинических испытаний. Перечень инфекционных заболеваний, при которых проведены контролируемые клинические испытания по этому поводу, благодаря чему накоплен значительный опыт ступенчатой антибактериальной терапии, включает и пневмонию.

Предпочтение при переходе с парентерального на пероральный приём следует отдавать препарату с наибольшей биодоступностью. При назначении антибиотика врач должен быть уверен, что концентрация препарата в очаге инфекции будет превосходить минимальную подавляющую концентрацию для возбудителя. Наряду с этим следует учитывать такие фармакодинамические параметры, как время сохранения концентрации выше минимальной подавляющей концентрации, площадь под фармакокинетической кривой и др.

Так, на сегодня стартовая терапия парентерально макролидами возможна: азитромицин, спирамицин и кларитромицин выпускают и в парентеральной лекарственной форме. В частности, СУМАМЕД (азитромицин) производят в лекарственной форме в виде лиофилизата для приготовления раствора для инфузий (порошок для приготовления раствора для в/в инфузии 500 мг). Рекомендуется вводить приготовленный раствор в/в в виде инфузии капельно (не менее 1 ч). Его нельзя вводить в/в струйно или внутримышечно. Показан только для детей с массой тела ≥25 кг.

Например, режим классической ступенчатой антибиотикотерапии при тяжёлой пневмонии может быть ощуществлен следующим образом: макролид (азитромицин) в/в однократно в сутки в течение по крайней мере 2 дней. После окончания в/в введения при улучшении клинического состояния рекомендуется назначение азитромицина внутрь в виде однократной суточной дозы до полного завершения общего курса лечения.

Режим ступенчатой последовательной антибиотикотерапии может быть ощуществлен следующим образом: цефалоспорин (цефотаксим, цефтриаксон или др.) парентерально, далее при улучшении клинического состояния ребенка макролид — СУМАМЕД (азитромицин) per os (таблетки 500 мг, капсулы 250 мг, таблетки 125 мг, суспензия 100 мг/5 мл или суспензия форте 200 мг/5 мл в зависимости от возраста ребенка).

Также очень важно помнить, что тезис о невозможности сочетания бактерицидных и бактриостатических препаратов был опровергнут в последние годы результатами многочисленных исследований. Так, при внебольничной пневмонии, в частности, было показано статистически значимое снижение летальности при использовании комбинации бета- лактамов и макролидов в сравнении с монотерапией бета-лактамами.

Кроме того, для современных макролидов (азитромицина и кларитромицина) выявлено бактерицидное действие в отношении грамположительных кокков (в том числе пневмококков) при пневмонии.

На сегодня убедительно показано снижение летальности у пациентов с внебольничной пневмонией при применении комбинации макролида и бета-лактама по сравнению с монотерапией бета-лактамами. Поэтому возможна и целесообразна комбинация цефалоспорина парентерально и макролида (в частности азитромицина) перорально при лечении пневмонии у ребенка в стационаре.

В известном исследовании (Garcia Vazquez E. et al., 2005) проанализированы исходы пневмонии у 1391 взрослого пациента. В 270 случаях — монотерапия бета-лактамами, в 918 — комбинация бета-лактамов с макролидным антибиотиком. Летальность в группе монотерапии бета-лактамами составляла 13,3%, в группе комбинации бета-лактама и макролида — 6,9% (р=0,001). По шкале PORT (Patient Outcomes Research Team) вероятность летального исхода при монотерапии бета-лактамами оказалась в 2 раза выше по сравнению с таковой при комбинации бета-лактама и макролида.

В исследовании, проведенном J. Trowbridge и соавторами (2002), при ретроспективном анализе исходов внебольничной пневмонии у 450 больных в зависимости от характера антимикробной химиотерапии (цефалоспорины III поколения в сочетании с макролидами, респираторные фторхинолоны, азитромицин, цефалоспорины II и III поколения, бета-лактамы/ингибиторы бета-лактамаз) установлено, что применение азитромицина, макролидов в комбинации с цефалоспориными III поколения или респираторных фторхинолонов приводит к уменьшению длительности госпитального лечения на 2,3–5 дней по сравнению с альтернативными методами терапии у взрослых.

В ставшем классическим исследовании, выполненном P.P. Gleason и соавторами (1999), ретроспективно оценивали результативность различных направлений лечения у 12 945 больных, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии. При этом установлено, что летальность в течение 30 сут от момента госпитализации оказалась наиболее высокой в группе пациентов, которым проводили монотерапию цефалоспоринами III поколения, — 14,9%, в то время как в группах больных, получавших цефалоспорины II поколения в сочетании с макролидами, цефалоспорины III поколения в сочетании с макролидами или фторхинолонами, она была достоверно ниже — 8,4; 9,1 и 10,6% соответственно. По данным J. Martinez и соавторов (2003), при лечении пациентов с пневмококковой внебольничной пневмонией, осложненной вторичной бактериемией, наиболее низкой летальности удается достичь при проведении комбинированной терапии — бета-лактамы в сочетании с макролидами.

Схожие закономерности установлены R.B. Brown и соавторами (2003), которые проанализировали исходы внебольничной пневмонии у 44 814 больных: при монотерапии макролидами отмечается более низкая летальность — 2,2%, чем при лечении другими антибиотиками (цефтриаксон, другие цефалоспорины, фторхинолоны, пенициллины), — >5%. Назначение же макролидов в комбинации с цефтриаксоном приводит к снижению риска летального исхода на 30–60% по сравнению с монотерапией бета- лактамами или фторхинолонами. Подобная комбинация сопровождается также уменьшением продолжительности госпитального этапа лечения (на 0,62–1,52 дня; р<0,005) и снижением прямых затрат на терапию по сравнению с ее альтернативными направлениями.

F. Sanchez и соавторы (2003) опубликовали результаты открытого проспективного сравнительного исследования эффективности двух макролидов (азитромицина и кларитромицина), применяемых сочетанно с цефтриаксоном при лечении внебольничной пневмонии у пациентов пожилого возраста. В исследование включили 603 пациента с внебольничной пневмонией, которых распределили на две группы. Всем пациентам назначали цефтриаксон в/в (стартовая доза 2 г, в дальнейшем — 1 г/ сут) с последующим переходом на амоксициллин +клавулановую кислоту в дозе 875/ 125 мг 3 раза в сутки курсом 10–14 дней. Пациенты 1-й группы (220) дополнительно получали кларитромицин в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение не менее 10 дней (в/в, внутрь), пациенты 2-й группы (383) — азитромицин в дозе 500 мг 1 раза в сутки в течение 3 дней. Как показали результаты исследования, средняя продолжительность госпитализации оказалась меньшей в группе азитромицина (7,32±5,0 дня по сравнению с 9,4±7,0 дня в группе кларитромицина, р<0,01). Смертность также была ниже среди пациентов, получавших азитромицин (3,7% по сравнению с 7,3% в группе кларитромицина: р<0,05).

Комментируя результаты исследования, ученые отметили, что благоприятное влияние макролидов на исходы лечения внебольничной пневмонии может быть связано как с их активностью в отношении атипичных возбудителей, так и наличием противовоспалительных свойств (влияния на миграцию нейтрофилов, продукцию цитокинов и др.). К преимуществам азитромицина следует отнести его уникальные фармакокинетические характеристики, благодаря которым средство хорошо проникает и накапливается в слизистой оболочке нижних дыхательных путей, что позволяет применять препарат однократно коротким 3-дневным курсом и обеспечивает высокую комплаентность к такому режиму терапии. В то же время схема применения кларитромицина менее удобна (10- дневный курс с 2-кратным приёмом) и его приём сложнее контролировать, поскольку пациенты обычно выписываются на 5–7-й день терапии и продолжают лечение самостоятельно в амбулаторных условиях.

Е.А. Ушкалова (2004) подчеркивает, что самым применяемым среди современных макролидов является азитромицин. У детей для лечения внебольничной пневмонии, вызванной S. pneumonia, H. influenzae, M. pneumoniae и С. pneumoniae, широко применяется суспензия азитромицина для приёма внутрь, одобренная FDA в 1996 г. Для лечения внебольничной пневмонии у детей азитромицин рекомендуется в виде 5-дневного курса (10 мг/ кг массы тела в 1-й день, далее — по 5 мг/ кг) или 3-дневного курса в суточной дозе 10 мг/ кг. Эффективность и безопасность обоих режимов терапии доказаны в многочисленных сравнительных клинических исследованиях.

Таким образом, современные макролиды занимают ведущую роль в лечении пневмонии у пациентов детского возраста. Особый интерес представляет применение азитромицина (как в виде 3-, так и 5- дневного курса), в том числе при комбинированном применении с цефалоспоринами, а также в схемах ступенчатой антимикробной терапии.

Реферативна інформація

Эффективность коротких курсов антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии: метаанализ

Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H., Bent S. (2007) Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Am. J. Med., 120(9): 783–790.

ЦЕЛЬ. Единого мнения относительно оптимальной продолжительности антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии не существует. Цель исследования — систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), в которых сравнивали эффективность коротких и длительных (традиционных) курсов приема антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии. МЕТОДЫ. Поиск осуществляли в MEDLINE, Embase, CENTRAL и списках литературных источников публикаций с 1980 г. до июня 2006 г. В обзор включены РКИ, сравнивающие короткие курсы антибактериальной монотерапии внебольничной пневмонии у взрослых пациентов (продолжительностью ≤7 дней) с традиционными курсами терапии (>7 дней). Основная оценка исходов — отсутствие клинического улучшения. РЕЗУЛЬТАТЫ. Идентифицированы 15 РКИ (2796 пациентов), соответствующих нашим критериям включения. В большинстве РКИ применяли короткие курсы терапии азитромицином (n=10), а также бета-лактамы (n=2), фторхинолоны (n=2) и кетолиды (n=1). В целом риск основного исхода (отсутствие клинического улучшения) при терапии коротким и традиционным курсом был сопоставим (0,89; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,78–1,02). Также не было различий в отношении риска смертности (0,81; 95% ДИ: 0,46–1,43) и бактериологической эрадикации (1,11; 95% ДИ: 0,76–1,62). В результате анализа в подгруппах выявлена тенденция в отношении большей клинической эффективности применения коротких курсов всех классов антибиотиков (диапазон относительного риска — 0,88–0,94). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Доступные исследования позволяют предположить, что у взрослых пациентов с внебольничной пневмонией легкой и средней степени тяжести можно безопасно и эффективно применять курсы антибактериальной терапии длительностью ≤7 дней. Сокращение продолжительности антибактериальной терапии может способствовать снижению частоты развития антибиотикорезистентности, снижению стоимости лечения, улучшению приверженности и переносимости терапии.

 

Ссылки

  • 1. Баранов А.А., Богомильский М.Р., Волков И.К. и др. (2008) Практические рекомендации по применению антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Здоровье Украины, 10(1).
  • 2. Белобородова Н.В. (2001) Ступенчатая терапия: перспективный антибактериальный режим в педиатрии. Лечащий врач, 10.
  • 3. Белобородова Н.В., Белобородов С.М. (1999) Кларитромицин в педиатрии. Рос. вест. перинатологии и педиатрии, 44(6): 51–60.
  • 4. Буданов С.В. (2000) Азитромицин (Сумамед): основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии. Антибиотики и химиотерапия, 45(10): 28–37.
  • 5. Буданов С.В., Васильев А.Н., Смирнова Л.Б. (2003) Макролиды в современной терапии бактериальных инфекций. Особенности спектра действия, фармакологические свойства. Антибиотики и химиотерапия, 48(11): 15–22. http://www.pliva.ru/content/files/library/172.pdf
  • 6. Карпов О.И. (1999) Комплаенс антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей. Антибиотики и химиотерапия, 44(8): 37–45.
  • 7. Майданник В.Г. (2002) Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой пневмонии у детей. Знання України, Киев, 106 с.
  • 8. Майданник В.Г. (2003) Применение современных макролидов в педиатрической практике. Здоровье Украины, 64.
  • 9. МАКМАХ (2007) Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. Выпуск 2, Смоленск, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), 608 с.
  • 10. Новиков Ю.К. (2006) Этиология, степень тяжести и лечение внебольничной пневмонии. РМЖ, 14(7).
  • 11. Ноников В.Е., Константинова Т.Д., Ленкова Н.И., Аргеткина И.Н. (1999) Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии пневмоний. Инфекции и антимикробная терапия, 2: 44–46.
  • 12. Самсыгина Г.А. (1999) Макролиды. В мире лекарств, 3–4: 67–72.
  • 13. Самсыгина Г.А. Охлопкова К.А., Суслова О.В. (2000) Этиология внебольничных бронхитов и пневмоний у детей раннего возраста как основа выбора антибактериальной терапии. Антибиотики и химиотерапия, 45(11): 29–30.
  • 14. Страчунский Л. С. (1997) Место «старых» и «новых» макролидов в антибактериальной терапии. В кн.: Тезисы IV национального конгресса «Человек и лекарство». Москва.
  • 15. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. (ред.) (2000) Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Москва.
  • 16. Страчунский Л.С., Жаркова Л.П., Квирквелия М.А. и др. (1998) Лечение внебольничной пневмонии у детей коротким курсом азитромицина: результаты рандомизированного исследования. Педиатрия, 1.
  • 17. Таточенко В.К. (2002) Пневмонии у детей: этиология и лечение. Лечащий врач, 10 (http://medi.ru/doc/1475053.htm).
  • 18. Ушкалова Е.А. (2004) Короткие курсы сумамеда (азитромицина) при инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Фарматека, 17.
  • 19. American Thoracic Society (2001) Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia (http://www.thoracic.org/sections/publications/statements/pages/mtpi/commacq1-25.html).

Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/2665/klinicheskoe-primenenie-makrolidov-pri-pnevmonii-u-detej

ТИЕНАМ — препарат выбора для лечения тяжелой внутрибольничной пневмонии

ПРЕПАРАТ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

Пневмония — острое инфекционное заболевание легких с преимущественным очаговым поражением их паренхимы.

Возбудителями пневмонии являются разнообразные микроорганизмы, чаще всего — пневмококк, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, микоплазмы, хламидии, энтеробактерии и др. При этом микроорганизмы проявляют различную антибиотикорезистентность. Так, у двух больных пневмония может быть вызвана одним и тем же возбудителем, но с различной степенью устойчивости к антибиотикам. Это обусловливает необходимость назначать разные антибактериальные препараты.

Для оценки наиболее вероятных возбудителей пневмонии у конкретного больного и соответственно для обоснованного выбора антибиотика используют классификацию пневмонии. В соответствии с современной классификацией выделяют внебольничную пневмонию (развивается вне лечебного учреждения), внутрибольничную пневмонию (развивается у больных во время их пребывания в лечебном учреждении), аспирационную пневмонию (обусловлена аспирацией желудочного содержимого), пневмонию у пациентов с выраженной иммуносупрессией (например, у ВИЧ-инфицированных). При этом наиболее распространенные внебольничные и внутрибольничные пневмонии с позиции микробиологического обоснования выбора антибиотика также не являются однородными группами заболеваний. Так, критериями выделения дополнительных подгрупп больных с внебольничной пневмонией являются: наличие сопутствующих заболеваний, возраст пациента, степень тяжести пневмонии. У лиц с внебольничной пневмонией в возрасте до 60 лет воспаление обычно вызывают условно-патогенные микроорганизмы, часто обитающие во внешней среде и не обладающие значительной резистентностью к антибиотикам. Это является причиной назначения в таких случаях препаратов группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин). У лиц с сопутствующими заболеваниями в возрасте старше 60 лет обоснованным является применение «защищенных» аминопенициллинов (препаратов, которые, кроме аминопенициллина, содержат клавулановую кислоту, сульбактам, тазобактам) в сочетании или без сочетания с макролидными антибиотиками (например, азитромицином, рокситромицином, спирамицином и другими), что обусловлено возбудителем пневмонии. У пациентов с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, в том числе в отделение реанимации, следует использовать цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидными антибиотиками.

Более сложным является выбор препаратов в случае неэффективности приведенных выше антибиотиков первого ряда, особенно у больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии. В этом случае одновременно с определением возбудителя болезни назначают антибактериальные средства широкого спектра действия. Пациентам с внебольничной пневмонией назначают фторхинолоны последнего поколения (спарфлоксацин, гатифлоксацин, тровафлоксацин и др.) и ТИЕНАМ — комбинированный антибактериальный препарат, в состав которого входит b-лактамный антибиотик группы карбапенемов — имипенем и специфический ингибитор метаболизма имипенема — циластатин натрия.

Возбудителей внутрибольничной пневмонии гораздо больше, чем внебольничной. Антибиотиками выбора при лечении пациентов с внутрибольничной пневмонией являются цефалоспорины II или III поколения (например, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон), «защищенные» аминопенициллины, а в зависимости от клинической ситуации — некоторые другие антибактериальные средства (например, после операций на органах брюшной полости — клиндамицин или метронидазол, проявляющие активность в отношении анаэробной микрофлоры; ванкомицин — при подозрении на инфицирование высокорезистентным стафилококком у больных, находящихся в коме, у пациентов с сахарным диабетом, почечной недостаточностью и др.).

У больных с тяжелой внутрибольничной пневмонией, протекающей с дыхательной, сердечно-сосудистой или полиорганной недостаточностью, в том числе требующей госпитализации в отделение реанимации, развитие пневмонии обычно вызвано высокорезистентными к антибиотикам внутрибольничными штаммами микроорганизмов. В таких случаях необходимо применение антибиотиков, обладающих широким спектром действия. При этом препаратом выбора являются ТИЕНАМ, предпочтительно в сочетании с аминогликозидами последнего поколения (нетилмицин, амикацин) или фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин). В случае применения некоторых цефалоспоринов III поколения (цефтазидим или цефоперазон) их предпочтительнее использовать в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами. При подозрении на инфицирование полирезистентным стафилококком дополнительно назначают ванкомицин.

Статистические данные по США [1] наглядно демонстрируют значение правильного выбора антибиотика для лечения внутрибольничной пневмонии (в Украине такого самостоятельного заболевания по статистической отчетности нет).

Смертность от внутрибольничной пневмонии составляет 30–33%, а продолжительность пребывания в стационаре увеличивается на 4–9 койко-дней, а при высокой стоимости стационарного лечения в США дополнительные расходы составляют 1,2 миллиарда долларов в год. Неправильный выбор начальной антибиотикотерапии внутрибольничной пневмонии повышает вероятность смертельного исхода более чем на 20% [2]. Именно этим обоснована современная тактика антибиотикотерапии в случаях тяжелого течения заболевания: назначение препаратов широкого спектра действия, а после определения возбудителя — назначение антибиотика, проявляющего активность в отношении конкретного возбудителя инфекции.

ТИЕНАМ оказывает действие на большинство грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий. Учитывая соотношение эффективность/стоимость, медленно развивающуюся к препарату резистентность микроорганизмов, ТИЕНАМ можно рассматривать как «золотой стандарт» среди антибиотиков. Этим обоснован выбор ТИЕНАМА для лечения тяжелой внутрибольничной и длительно неразрешающейся внебольничной пневмонии.

В антибиотикотерапии пневмонии в настоящее время чаще всего используют эмпирический подход. Он базируется на знании наиболее типичных возбудителей заболевания у различных групп больных. При тяжелом течении вне- и внутрибольничной пневмонии необходимо использовать антибактериальные препараты с широким спектром действия, в частности ТИЕНАМ.

Беляев А.В., профессор кафедры
детской анестезиологии и интенсивной терапии
Киевской медицинской академии последипломного образования

ЛИТЕРАТУРА

1. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. Centers for disease control and prevention // MMWR Morb Mortal WKly Rep. — 1997. — Vol. 46, № 3. — Р. 1–79.

2. Kollef M.H. Ventilator-associated pneumonia: the importance of initial empiric antibiotic selection // Infect.Med. — 2000. — Vol. 17. — P. 278–283.

ТИЕНАМ — антибиотикотерапия, нацеленная в будущее

Цікава інформація для Вас:


Использованные источники: https://www.apteka.ua/article/12086

Ю.Л. Мизерницкий, Е.В. СорокинаМосковский НИИ педиатрии и детской хирургии РосмедтехнологийПод острым бронхитом понимают острое воспаление слизистой оболочки бронхов без признаков поражения лёгочной ткани. Это одно из наиболее частых заболеваний нижних дыхательных путей, являющееся у детей обычно проявлением вирусной инфекции, реже – её бактериальным осложнением. В ряде случаев бронхиты могут быть обусловлены атипичной флорой (микоплазмами, хламидиями, легионеллами, пневмоцистами), редко – грибковой. Среди вирусных возбудителей наиболее частыми являются грипп, парагрипп, аденовирусы, респираторно-синцитиальный, корона- и риновирус, ECHO- и Коксаки вирусы. Среди бактериальных возбудителей в настоящее время лидируют пневмококк (Streptococcus pneumoniae), гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) и моракселла (Moraxella catarrhalis) [1-3].
Все методы этиологической диагностики имеют ретроспективный характер. Поэтому при назначении терапии руководствуются клиническими показаниями и эпидемиологической ситуацией. Для бронхитов, как и всех острых респираторных инфекций, характерна сезонность, более высокая частота в экологически неблагополучных регионах, в регионах жесткого климата, а также у детей раннего возраста в период расширения контактов, начала посещения детского коллектива.
Разнообразие клинической картины бронхита определяется этиологическим фактором респираторной инфекции. Основными симптомами острого бронхита являются: кашель (обычно сухой, навязчивый в начале заболевания, затем влажный, продуктивный); рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы; отсутствие перкуторных изменений. Рентгенологическая картина характеризуется отсутствием инфильтративных и очаговых изменений в лёгочной ткани, усилением лёгочного рисунка, расширением и неструктурностью корней лёгкого.
В современной классификации, наряду с острым (простым) бронхитом (J20), выделяют обструктивный бронхит и бронхиолит [4-5]. При остром простом бронхите в лёгких выслушиваются рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Рентгенологически при остром простом бронхите отмечается усиление бронхососудистого рисунка, чаще в прикорневых и нижнемедиальных зонах, расширение и неструктурность корней лёгкого.
Острый бронхиолит (J21) рассматривают как форму острой респираторно-вирусной инфекции с преимущественным поражением нижних отделов респираторного тракта (бронхиол), что клинически сопровождается выраженным бронхообструктивным синдромом (БОС) и дыхательной недостаточностью. Острый бронхиолит встречается преимущественно у детей первого полугодия жизни и часто обусловлен респираторно-синцитиальной или парагриппозной (III типа) инфекцией. Для острого бронхиолита характерны выраженная (до 60-80 дыханий в 1 мин) одышка с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианозом, обилие влажных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов с обеих сторон (картина «влажного лёгкого»). Рентгенологически из-за резкого вздутия лёгочной ткани сосудистый рисунок может выглядеть обеднённым.
Прогноз бронхиолитов, как правило, благоприятный, за исключением редких случаев формирования стойких изменений в виде облитерирующего бронхиолита (чаще при микоплазменной, легионелёзной или аденовирусной инфекциях), ведущих к хронической обструктивной болезни лёгких.
Острый обструктивный бронхит (J20), так же как и бронхиолит, является проявлением острой респираторной вирусной инфекции, но в отличие от него характеризуется диффузным поражением бронхов разного калибра. Бронхообструктивный синдром, определяющий тяжесть состояния, обычно развивается на 3-4-й день острой респираторной инфекции и может, постепенно уменьшаясь, сохраняться неделю и более. Рентгенологически при обструктивном бронхите определяются признаки вздутия лёгочной ткани (повышенная прозрачность, горизонтальное положение рёбер, высокое стояние и уплощение куполов диафрагмы), усиление сосудистого рисунка.
Впоследствии на фоне ОРВИ у значительного числа детей раннего возраста (более чем у 50 %) возможны повторные эпизоды обструктивного бронхита, не сопровождающиеся, однако, развитием бронхиальной астмы. Частота их убывает с возрастом. Рецидивы обструктивного бронхита очевидно обусловлены гиперреактивностью бронхов, всегда связаны с ОРВИ и обычно прекращаются к возрасту 3-4 лет.
В случаях повторных (2-3 раза и более в течение года) эпизодов бронхита (с обструкцией или без) речь может идти о рецидивирующем бронхите (согласно МКБ-Х, у детей кодируется как J20). Строго говоря, термин рецидивирующий бронхит не состоятелен, поскольку рецидивирование обусловлено особенностями не бронхита, а пациента. Поэтому важно в каждом конкретном случае установить причину рецидивирования и истинный диагноз. Тем не менее, этот термин иногда используется при диспансерном наблюдении больных до выяснения причины рецидивирования воспаления бронхов.
В практическом отношении важны критерии дифференциальной диагностики бронхитов и бактериальной пневмонии. Диффузные изменения в лёгких, как и выраженная обструкция, более характерны для бронхита. В пользу пневмонии свидетельствуют: стойкая фебрильная температура (выше 38 °С более 3 дней), выраженный токсикоз, одышка (более 50-60 в мин – у детей до 1 года, более 40 в мин – у детей старше 1 года), втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании (в отсутствии крупа и бронхообструктивного синдрома), асимметрия физикальных данных, воспалительные гематологические сдвиги. Всем больным с локальной симптоматикой показано рентгенологическое обследование. Наличие очаговых, инфильтративных теней в ткани лёгких даёт основание для постановки диагноза пневмонии.
Лечение бронхитов желательно проводить в домашних условиях. Госпитализации подлежат лишь больные с тяжёлыми формами, а также дети из социально-неблагополучных условий и дети раннего возраста при невозможности организации их лечения в домашних условиях. Госпитализировать следует детей с ухудшением состояния вскоре после выписки из стационара, так как в этом случае их микробная флора часто устойчива к антибиотикам, применяющимся в домашних условиях, а так же больных, у которых лечение на дому в течение 2-3 дней не даёт эффекта.
Принципы и характер лечебных мероприятий при острых бронхитах определяются ведущими клиническими синдромами: наличием гипертермии, судорог, токсикоза, бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности.
В терапии острых бронхитов у детей используют:

• симптоматическое лечение, в т. ч. местное (снижение температуры тела, лечение ринита, облегчение горла и т. д.);
• противовирусные и антибактериальные средства (по строгим показаниям);
• муколитики, отхаркивающие и противокашлевые средства;
• антигистаминные препараты (только! при наличии аллергических проявлений);
• противовоспалительные средства (особенно при крупе, бронхообструктивном синдроме);
• немедикаментозные методы;
• средства иммунокоррекции (по необходимости).


Противовирусная терапия может включать:

• химические средства – арбидол, римантадин, амиксин (у детей старше 7 лет);
• интерфероны и их индукторы – лейкоцитарный интерферон, рекомбинантный интерферон (виферон), циклоферон и неовир.


Показано, что эффективность профилактического назначения арбидола существенно возрастает при его сочетании с селен-активом, т. к. при этом одновременно осуществляется воздействие не только на иммунный, но и на метаболический статус организма [6]. Не осложнённые бактериальной инфекцией бронхиты не требуют антибактериальной терапии [2, 3, 5, 7]!
Для профилактики бактериальных осложнений возможно применение (по показаниям) только местных антибактериальных средств (фузафунжин у детей старше 2,5 лет). Это местный антибактериальный препарат с противовоспалительным действием. Размер частиц фузафунжина составляет меньше 1 мкм, что позволяет им проникать в самые отдалённые участки респираторного тракта. Фузафунжин на 1/3 снижает потребность в назначении системных антибиотиков.
Антибактериальная терапия показана только при бронхитах, осложнённых бактериальной инфекцией (наличие соответствующей клинической картины и гематологических сдвигов, обусловленных бактериальной или атипичной флорой). Одновременное с антибактериальными средствами назначение с профилактической целью противогрибковых препаратов, как правило, нецелесообразно. При наличии показаний к назначению системного антибиотика выбор стартового препарата осуществляют эмпирически с учётом вероятной этиологии и лекарственной чувствительности предполагаемого возбудителя (табл. 1). При этом всегда предпочтительна монотерапия пероральным лекарственным препаратом. Правильность выбора антибиотика подтверждается быстрой положительной клинической динамикой. При отсутствии таковой в течение 2-х дней решают вопрос о смене антибиотика или используют комбинацию препаратов для расширения антибактериального спектра. В настоящее время в качестве антибактериальных препаратов первого выбора наиболее широко в амбулаторной практике при лечении бронхитов используют три группы антибиотиков, так называемые препараты «золотого стандарта»: бета-лактамные антибиотики (ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины II-III поколения) и макролиды.
Для создания комбинированных «защищённых» препаратов наиболее часто используется сочетание амоксициллина и клавуланата. Добавление ингибитора b-лактамаз (клавулановой кислоты) к амоксициллину значительно повышает эффективность антибактериальной терапии, поскольку клавулановая кислота не только связывается с b-лактамазами, но и препятствует выработке этих энзимов. Наиболее эффективны новые формы этого антибиотика с повышенным м амоксициллина и уменьшенным м клавулановой кислоты – 7 : 1 (таблетки, содержащие 875 мг амоксициллина и 125 мг клавуланата; суспензии, содержащие 400 мг амоксициллина и 57 мг клавуланата или 200 мг амоксициллина и 29 мг клавуланата в 5 мл). Таким образом, преодолевается основной негативный эффект амоксициллин/клавуланата – диарейный синдром, связанный с побочными эффектами клавулановой кислоты. Эффективность двукратных режимов дозирования препарата не уступает приёму амоксициллин/клавуланата 3 раза в сутки [10].
Большое удобство для педиатров представляют лекарственные формы аминопенициллинов для перорального приёма в виде растворимых таблеток (флемоксин солютаб, флемоклав солютаб), что существенно улучшает комплаенс [5].
Цефалоспорины имеют широкое применение в клинической практике благодаря высокой эффективности и низкой токсичности. Цефаклор и цефуроксим аксетил являются самыми распространёнными в мире цефалоспоринами II поколения для приёма внутрь и в настоящее время считаются эталонными пероральными препаратами для лечения инфекций дыхательных путей. Пероральные цефалоспорины III поколения (цефексим, цефтибутен) широко используются в терапии бронхитов средней тяжести. Для лечения тяжёлых форм бронхитов используются парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим). Несомненным преимуществом цефтриаксона является его уникальная фармакокинетика (период полувыведения этого антибиотика у детей составляет 5-7 часов), что позволяет применять этот препарат 1 раз в сутки, что особенно важно в педиатрической практике. Кроме того, при парентеральном введении цефтриаксон прекрасно проникает в лёгочную ткань, где бактерицидные концентрации в отношении чувствительных респираторных патогенов сохраняются в течение 23-53 часов.
Эмпирическая антибиотикотерапия инфекций нижних дыхательных путей у детей в большинстве случаев может быть успешна при использовании бета-лактамных антибиотиков. Неэффективность стартовой терапии бета-лактамами может свидетельствовать как о резистентности микрофлоры, так и об атипичной этиологии бронхита. В этом случае показано назначение макролидов. Макролиды также используются в качестве альтернативных при неэффективности или непереносимости бета-лактамных антибиотиков.
Высокая эффективность использования макролидных антибиотиков в терапии бронхитов связана со спектром их антимикробной активности, включающим большинство респираторных патогенов, в том числе и атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы), устойчивостью к b-лактамазам, а также со способностью создавать в очагах воспаления высокие концентрации, превышающие таковые в сыворотке крови [9, 10]. Практически ценным является то, что макролиды относятся к препаратам с минимальным количеством нежелательных реакций [11]. Низкая токсичность макролидов позволяет использовать их в педиатрии для лечения детей всех возрастных групп.
Они высокоэффективны при пероральном применении, что особенно важно учитывать в детском возрасте. Новые макролиды, в отличие от эритромицина, обладают удовлетворительными вкусовыми качествами, особенно детские формы (суспензии и саше), реже вызывают побочные реакции, имеют лучшие фармакокинетические параметры, что позволяет принимать их 1-2 раза в сутки коротким курсом (табл. 2).
Кларитромицин, по сравнению с другими макролидами, проявляет наилучший эффект в отношении стрептококков, золотистого стафилококка, легионелл, хламидий. Основной метаболит кларитромицина – 14-гидроксикларитромицин также обладает антимикробной активностью, синергидной с основным препаратом. Азитромицин – единственный антибиотик-макролид, имеющий клинически значимую активность против Н. influenzae. Азитромицин также превосходит другие макролиды по действию на Мoraxella catarrhalis, Neisseria spp. Спирамицин активен против ряда пневмококков и b-гемолитических стрептококков группы А, резистентных к 14- и 15-членным макролидам.
После приёма внутрь антибиотики-макролиды частично разрушаются под действием соляной кислоты. Основное всасывание макролидов происходит в тонком кишечнике. Применение препаратов в виде капсул или гранул с энтерорастворимым покрытием, а также приём антибиотиков за 1 час до или через 2-3 часа после еды существенно повышают их биодоступность [12].
Несомненным достоинством макролидов является их способность создавать высокие и стабильные концентрации в тканях, превышающие уровень препаратов в сыворотке крови [9, 10]. Тканевые концентрации джозамицина, кларитромицина, азитромицина в 10-100 раз выше плазменных, что обусловливает наибольшую эффективность этих препаратов против внутриклеточных возбудителей. Концентрации антибиотиков, создаваемые в лёгочной паренхиме, бронхах, бронхиальном секрете во много раз превышают минимальные подавляющие концентрации для чувствительных микроорганизмов. Высокая тропность макролидов к лёгочной ткани обусловливает эффективность их применения в терапии бронхолёгочных заболеваний.
В отличие от многих других антибиотиков, кларитромицин, джозамицин, азитромицин способны проникать в фагоцитирующие клетки и транспортироваться в очаг воспаления. Концентрации этих антибиотиков в тканях длительно сохраняются на терапевтическом уровне в результате медленного их высвобождения из клеток. Установлено, что эти препараты также обладают иммуностимулирующими свойствами [13, 14]. В частности, они повышают фагоцитарную активность и дегрануляцию фагоцитов, активность Т-киллеров, что оказывает дополнительный эффект при лечении инфекций дыхательных путей.
Особое место в лечении бронхитов у детей занимают азитромицин и кларитромицин с замедленным высвобождением. Уникальная фармакокинетика и фармакодинамика (высокая биодоступность, низкое связывание с белками сыворотки, способность создавать в тканях концентрации, значительно превышающие сывороточные, длительный период полувыведения и постантибиотический эффект), удобный режим дозирования (1 раз в сутки), хорошая переносимость (при таком режиме дозирования реже отмечаются гастроинтестинальные нарушения) обеспечивают их высокую клиническую эффективность и комплаентность.
При среднетяжёлом и, особенно, при тяжёлом течении бронхита хорошо зарекомендовал себя метод «последовательной» (sequential therapy) или «ступенчатой» (step-down therapy) терапии. При использовании этого режима лечение начинается с парентерального введения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через 3-5 суток), когда парентеральная терапия обеспечила улучшение состояния больного, возможен переход на пероральный приём антибиотика. Такая пошаговая терапия осуществляется одним и тем же антибиотиком (например, цефуроксим парентерально – цефуроксим аксетил перорально, амоксициллин/клавуланат парентерально – перорально) или разными антибиотиками (например, цефотаксим или цефтриаксон парентерально – цефуроксим аксетил, цефтибутен или цефиксим перорально). Преимуществом кларитромицина и спирамицина является наличие двух лекарственных форм (для внутривенного введения и приёма внутрь), что позволяет применять эти препараты в режиме ступенчатой терапии при тяжёлом течении бронхита у госпитализированных больных [15].
Если на фоне терапии состояние ребёнка улучшилось, снизилась температура, исчезли симптомы интоксикации, появился аппетит, ребёнок стал активнее, значит, выбор антибиотика был сделан правильно и лечение следует продолжить. Длительность антибактериального лечения, как правило, составляет от 5 до 10 дней. Если улучшения нет или оно незначительно, следует сменить антибиотик.
Показаниями для смены препарата или подключения второго препарата (как правило, речь идет о сочетании макролидного антибиотика с цефалоспорином III поколения) является клиническая неэффективность терапии (сохранение лихорадки, дыхательной недостаточности, интоксикации, развитие осложнений). При этом коррекцию терапии следует осуществлять уже с учётом результатов микробиологического исследования мокроты.
При бронхообструктивном синдроме используют ингаляции бронхолитиков (беродуал, сальбутамол) через небулайзер, по тяжести состояния – добавляют ингаляции суспензии будесонида (Пульмикорт®) или преднизолон (в/в, в/м, внутрь) [5].
Для борьбы с кашлем (если это необходимо) используют: противокашлевые препараты центрального действия (наркотические – кодеинсодержащие и ненаркотические – бутамират, глауцина гидрохлорид, окселадина цитрат), а также периферического (либексин, левопронт) действия. Применение противокашлевых препаратов у детей требует осторожности и зачастую не является необходимым.Муколитики и отхаркивающие средства
Течение респираторных инфекций, как правило, сопровождается нарушением образования, изменением состава и вязкости бронхиальной слизи. Для улучшения реологических свойств секрета, активации механизмов эвакуации мокроты существует большое количество разнообразных муколитических и отхаркивающих средств [5, 16]. Удобная в практическом отношении их классификация представлена в таблице 3.
Муколитики (мукоактивные препараты прямого действия) – тиолики. Разжижают мокроту за счёт деполимеризации макромолекул секрета вследствие разрыва дисульфидных связей. Оказывают отхаркивающее, секретомоторное, муколитическое, противокашлевое и антиоксидантное действие, стимулируют выработку сурфактанта. Широко известный препарат этой группы: N-Ацетилцистеин (АЦЦ и др.).
Секретолитики (мукоактивные препараты непрямого действия) – Бромгексин и Амброксол – производные алкалоида вазицина. Снижают адгезию секрета, деполимеризуют мукопротеиновые и мукополисахаридовые волокна секрета. Оказывают секретолитический, секретомоторный и противокашлевой эффект.
Мукорегуляторы (мукоактивные препараты непрямого действия) – Карбоцистеин (Флюдитек®) – производные карбоцистеина. Регулируют выработку секрета железистыми клетками. Нормализуют реологические параметры секрета, ускоряют мукоцилиарный транспорт, оказывают противовоспалительное действие.
Традиционные отхаркивающие средства рефлекторного действия активируют гастро-пульмональный мукокинетический рефлекс и тем самым усиливают перистальтику бронхиальной мускулатуры, работу мерцательного эпителия, секрецию бронхиальных желез. В эту группу входят отхаркивающие препараты растительного происхождения.
Использование отхаркивающих средств рефлекторного действия внутрь необходимо сопровождать обильным питьем. При острых воспалительных процессах в дыхательных путях это наиболее эффективно. Традиционные отхаркивающие средства на основе глицеринового эфира гвиакола (Гвайфенезин) повышают эффективность кашлевого рефлекса и одновременно улучшают колебания ресничек мерцательного эпителия, в связи с чем ускоряют мукоцилиарный транспорт и оказывают разжижающий эффект.
Другие традиционные отхаркивающие средства (резорбтивного действия, мукогидратанты, бронхорроики) стимулируют бронхиальные железы и/или гидратируют секрет, разжижают мокроту.
Комбинированные препараты в последнее время довольно популярны и могут включать различные отхаркивающие, противокашлевые, спазмолитические и другие средства. Однако следует иметь в виду, что их назначение требует индивидуального подхода, а сочетания препаратов в них не всегда рациональны. Одним из примеров удачного сочетания компонентов в комбинированном препарате является сироп Аскорил®.
Принципы назначения отхаркивающих и мукоактивных средств [16]:

• При использовании большинства отхаркивающих средств лечебный эффект обычно наступает не сразу, а на 2-4-й день лечения. Их эффективность вариабельна и определяется характером и тяжестью бронхолёгочной патологии, индивидуальными особенностями больного ребёнка.
• Наличие бронхиальной обструкции всегда ухудшает эвакуацию мокроты. Поэтому при клинических и функциональных признаках нарушений бронхиальной проходимости необходимо сочетанное назначение отхаркивающих средств с бронхолитиками, обязательное увлажнение дыхательных путей.
• Использование атропиноподобных и антигистаминных (I поколения) средств при кашле у детей нецелесообразно, так как обладает «подсушивающим» слизистую оболочку эффектом, сгущает мокроту и затрудняет её эвакуацию. Комбинация отхаркивающих средств с седативными и противокашлевыми препаратами у детей также часто нерациональна.
• Для эффективной эвакуации мокроты в комплексе лечения детей с бронхолёгочной патологией целесообразно использовать ингаляции, постуральный и вибрационный массаж.
• Применение отхаркивающих средств должно сочетаться с назначением обильного питья (минеральная вода, чай, компот, морс, отвар сухофруктов и т. д.). Адекватная гидратация совершенно необходима для эффективного разжижения и эвакуации мокроты.
• Иногда при назначении отхаркивающих препаратов происходит непредсказуемо резкое снижение вязкости и значительное увеличение количества отделяемой мокроты, что приводит к ухудшению бронхиальной проходимости. Клинически это проявляется усилением кашля, одышки, ухудшением общего состояния ребёнка. В этих случаях необходима отмена или снижение дозы отхаркивающих средств.
• У детей раннего возраста, а также при выраженном рвотном рефлексе и высоком риске аспирации противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие объём секрета, а также усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы.


Выбор того или иного мукоактивного средства или их сочетаний должен определяться индивидуальными особенностями больного, характером заболевания, выраженностью кашля, экссудации, характером мокроты и опираться на знания механизмов действия и фармакокинетики лекарственных препаратов. В последнее время всё чаще в терапии ОРЗ используют противовоспалительные средства – с целью уменьшения выраженности воспалительной реакции и сокращения сроков болезни. Широкое распространение получил фенспирид, целесообразность применения которого подтверждается рядом фармакоэкономических исследований [3,5].
Немедикаментозная терапия, как правило, подключается в комплекс лечения по мере улучшения состояния ребёнка:

• массаж, лечебная физкультура;
• физиолечение (в настоящее время имеет ограниченное применение);
• тепловые и отвлекающие процедуры (с осторожностью, после стойкой нормализации температуры);
• витамины (желательно поливитамины) в комплексе с микроэлементами. В периоде реконвалесценции, особенно часто болеющим детям, рекомендуют назначать адаптогены природного происхождения.


Профилактика
Выздоровление от любой респираторной вирусной инфекции всегда связано с активацией иммунных реакций и формированием иммунитета к возбудителю. Однако в силу высокого разнообразия этиологических агентов, защиты от ОРВИ в дальнейшем это не обеспечивает. Профилактическая вакцинация имеет ограниченное значение. До настоящего времени отношение к ней остаётся неоднозначным. Профилактика связана в основном с предотвращением контактов в эпидемический сезон, закаливанием, а также применением препаратов интерферона и других средств, повышающих неспецифическую резистентность организма, что в последнее время приобретает всё большую популярность. При частых, повторных бронхитах большое значение приобретает выяснение лежащей в основе причины и организация полноценной дифференцированной комплексной реабилитации таких детей [6].
Для профилактики инфекций, вызванных такими возбудителями, как S. pneumoniae, H. influenzae, в последнее появились вакцины «Пневмо 23» и «Акт-ХИБ», клиническая целесообразность широкого применения которых обсуждается.Литература
1. Бартлетт Дж. Инфекции дыхательных путей. (пер. с англ.) М. – СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ» – «Невский диалект», 2000, 192.
2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. М., 2002.
3. Практическая пульмонология детского возраста /Под ред. Таточенко В.К. – М.,2000. 268.
4. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр ВОЗ, 1995.
5. Мизерницкий Ю.Л. Стандарты терапии острых респираторных инфекций у детей. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения, М, 2006, Вып. 6. 60-65.
6. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Буркастова Л.Н., Марушков В.И., Доровская Н.Л. Опыт профилактики респираторных инфекций у детей с рецидивирующими и хроническими заболеваниями органов дыхания. // Реабилитация в XXI веке. Смоленск, 2008. 24-29.
7. Long S.S., Pickering L.K., Prober C.G. (Eds.) Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. New York, 1997, 1689 p.
8. White A.R., Kaye C., Poupard J. et al. Augmentin (amoxicillin/clavulanate) in the treatment of community-acquired respiratory tract infection: a review of the continuing development of an innovative antimicrobial agent. // J Antimicrob Chemother 2004; 53 1: 3-20.
9. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. Руководство для врачей. М.: Универсум Паблишинг, 1996, 176.
10. Garau J. Why do we need to eradicate pathogens in respiratory tract infections? // Int J Infect Dis. 2003 Mar; 7 Suppl 1: S 5-12.
11. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002.- 436 с.
12. Сорокина Е.В., Мизерницкий Ю.Л. Современные представления о механизмах действия макролидов. // Вестн. пед. фармакологии и нутрициологии, 2006, т 3, № 5, С. 9-12.
13. Amsden GW. Anti-inflammatory effects of macrolides an underappreciated benefit in the treatment of community-acquired respiratory tract infections and chronic inflammatory pulmonary conditions? // J Antimicrob Chemother. 2005 Jan; 55 1: 10-21.
14. Parnham MJ. Immunomodulatory effects of antimicrobials in the therapy of respiratory tract infections. // Curr Opin Infect Dis. 2005 Apr; 18(2): 125-31.
15. Ноников В.Е., Константинова Т.Д., Ленкова Н.И., Аргеткина И.Н. Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии пневмоний. Инфекции и антимикробная терапия. 1999; 2: 44-46.
16. Мизерницкий Ю.Л. Отхаркивающие и муколитические средства в терапии бронхолегочных заболеваний у детей. В кн. «Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии» / под общей редакцией Царегородцева А.Д., Таболина В.А. – Т.1.Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии / Под ред. Каганова С.Ю. – М.:Медпрактика-М., 2002; 123-140.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6349/

4
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.