Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Внебольничная пневмония и беременность

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Л.И. Дворецкий
ММА им. И.М. Сеченова

Пневмония продолжает оставаться одной из важнейших патологий в клинике внутренних болезней, а качество диагностики данного заболевания и эффективность лечения больного пневмонией без преувеличения является мерилом врачебного рейтинга.
В классических случаях течения заболевания диагностика пневмонии не представляет особых трудностей, а назначение адекватной антибактериальной терапии (АТ) способствует разрешению пневмонии у большинства пациентов через 3-4 недели.
Вместе с тем в клинической практике нередки ситуации, при которых встречаются трудности диагностики заболевания, пневмония принимает тяжёлое и затяжное течение, по разным причинам не достигается ожидаемый эффект от первоначального, а порой и последующего антибиотика, возникают трудности выбора препарата. Вышеуказанные ситуации представляются нестандартными, а подобные пациенты могут быть условно отнесены к категории «сложных» больных. Условность такого понятия очевидна, поскольку в каждом пациенте, в том числе и пневмонией, заложены особенности течения заболевания и ответа на лечение. А если учесть, что эффективность диагностики и лечения пневмонии это результат взаимодействия нескольких, по крайней мере, четырёх «составляющих» (пациент, микроорганизм, врач, антибиотик), то термин «сложный» больной приобретает более реальные очертания. В дидактических целях целесообразно и оправдано выделить наиболее часто встречающиеся сложные ситуации среди больных внебольничной пневмонией. Это поможет обращать более пристальное внимание в процессе диагностического поиска и построении программы ведения данной категории пациентов.
Среди больных пневмонией, которых можно отнести к категории сложных есть основания выделить следующие категории пациентов, требующих нестандартного подхода к диагностике и лечению:
• больные пожилого и старческого возраста;
• больные с наличием полиморбидности;
• некомплаентные больные;
• больные с высоким риском антибиотикорезистентности;
• больные с риском побочных эффектов;
• беременные пациентки;
• больные с плохим ответом на антибактериальную терапию. Больные пневмонией пожилого и старческого возраста
Ведение больных пневмонией пожилого и старческого возраста почти во всех случаях имеет свои особенности, в связи с чем этих больных оправдано относить к категории сложных пациентов. Основные сложности ведения данной категории пациентов возникают уже на этапе диагностики (атипичное течение, внелёгочная симптоматика и др.) и сохраняются при лечении (выбор антибиотика, оценка эффективности, коррекция коморбидных состояний) (рис. 1).
Основные проблемы лечения пневмонии у пожилых:

• поздняя диагностика, осложнения;
• коморбидность;
• повышенный риск лекарственного взаимодействия;
• повышенный риск антибиотикорезистентности;
• низкая комплаентность больных;
• наклонность к затяжному течению.

Доказано, что при ведении пожилых больных пневмонией особенно важным считается максимально раннее начало АТ. Именно у данного возрастного контингента пациентов была выявлена зависимость между эффективностью лечения и сроками начала АТ. Так, по данным ретроспективного анализа течения пневмонии у 14 000 пожилых больных, установлено, что начало АТ в течение 8 часов от момента госпитализации и получение культуры для бактериологического анализа способствовало снижению летальности в течение 30 дней на 15 % и 10 % соответственно [1].
По данным другого исследования, ещё более раннее начало АТ (в течение 4 часов от госпитализации) способствовало снижению госпитальной летальности, снижению летальности в течение 30 дней, а также сокращению сроков пребывания больных в стационаре (ретроспективный анализ течения внебольничной пневмонии у 13 771 пожилых больных) [2].
С учётом частой коморбидности важным является своевременное выявление и адекватная коррекция декомпенсации сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, декомпенсация сахарного диабета), поскольку летальность у данной категории пациентов нередко обусловлена именно декомпенсацией коморбидных состояний (смерть больных «с пневмонией»).
Показанием для госпитализации пожилых больных следует считать не столько сам поздний возраст пациентов, а тяжесть заболевания, декомпенсацию (или высокий её риск) коморбидных состояний. Вместе с тем сроки пребывания пожилого больного в стационаре должны быть сведены к минимому с учётом риска развития у пожилых т. н. госпитальных ятрогений (спутанность, внутрибольничные инфекции, падения и др.).
Антибактериальными препаратами (АП) выбора при тяжёлых пневмониях являются комбинация бета-лактамов (защищённые пенициллины, цефалоспорины III поколения) с макролидами или монотерапия респираторными фторхинолонами. Целесообразно использование режима ступенчатой терапии. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых со сниженной почечной функцией должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП, что, к сожалению, не всегда учитывается в клинической практике.


Рентген при беременности!!!! Можезо ли рентген при беременности?Когда и зачем назначают рентген!

Больные с сопутствующей и фоновой патологией
Наличие коморбидности является одним из неблагоприятных факторов, влияющих на течение и прогноз пневмонии. Основными особенностями течения заболевания, создающими трудности ведения данной категории пациентов, являются следующие:
• частая декомпенсация сопутствующей патологии на фоне пневмонии;
• риск плохого ответа на АТ;
• риск антибиотикорезистентности;
• нарушенная фармакокинетика антибиотиков;
• риск лекарственных взаимодействий;
• частота побочных эффектов.
Наиболее актуальными коморбидными состояниями, имеющими клиническое значение, у больных пневмонией являются: хроническая обструктивная болезнь лёгких, сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, диффузные заболевания печени, хронический алкоголизм, опухолевые заболевания, системные васкулиты, леченные глюкокортикоидами и цитостатиками, алиментарная недостаточность и некоторые другие заболевания
Тяжёлая сопутствующая (фоновая) патология является неблагоприятным фактором, утяжеляющим прогноз заболевания, а также развития осложнений, затяжного и тяжёлого течения, повышенного риска антибиотикорезистентности. Кроме того, наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны печени и почек создаёт определённые сложности и может становиться источником ошибок в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т. д. При этом в основе ошибок может лежать либо невыявление сопутствующей патологии вообще, либо её недоучёт в отношении риска токсического эффекта АП, либо, наконец, недостаточное знание фармакокинетических особенностей назначаемого АП. Так, ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетанное применение АП, каждый из которых обладает нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением (цефоперазон) или с двойным путём элиминации (цефтриаксон). Наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больного пневмонией требует назначения наряду с АП лекарственных средств для коррекции соответствующих коморбидных состояний (бронхиальная обструкция, сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания печени и др.). При этом возникает ситуация, которую можно квалифицировать как вынужденную полипрагмазию, создающую дополнительные трудности при выборе АП в связи с риском лекарственных взаимодействий, в том числе и взаимодействия АП с другими медикаментами.
В современных рекомендациях по АТ внебольничной пневмонии сопутствующая патология наряду с возрастом старше 65 лет считается фактором, определяющим выбор АП с учётом амбулаторного или стационарного лечения.
У амбулаторных больных внебольничной пневмонией с сопутствующими заболеваниями препаратами выбора являются ингибиторозащищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат), а альтернативными АП могут быть респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, гемифлоксацин) внутрь. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов [3, 4].
У госпитализированных пациентов рекомендуется комбинированная АТ бета-лактамами (ампициллин, амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин, джозамицин) или монотерапия респираторными фторхинолонами (моксифлоксацин, левофлоксацин) парентерально с последующим переходом на приём внутрь (режим ступенчатой терапии).

Некомплаентные больные
Понятие комплаентность означает мотивированную приверженность больного к выполнению различных врачебных рекомендаций, в т. ч. в отношении приёма лекарств со строгим соблюдением назначенного режима дозирования препарата.
Проблема некомплаентности больных в антибактериальной терапии приобретает важное клиническое значение, что позволяет относить некомплаентных пациентов также к категории сложных больных [5, 6]. Приблизительно в трети случаев АТ у амбулаторных больных прекращается досрочно [7]. По данным Romir (2007), 52 % больных пропускают приём или уменьшают частоту приёма АП, 23 % самостоятельно уменьшают дозировку, 18 % нарушают рекомендации по времени приёма, 16 % нарушают связь с приёмом пищи. В феврале 2007 г. в России было проведено исследование «Несоблюдение режима приёма антибиотиков: причины, особенности поведения пациентов и мнение специалистов». В исследовании приняли участие 1 575 взрослых пациентов. Выяснилось, что в нашей стране каждый второй респондент (54 %) не соблюдает график приёма антибиотиков частично или полностью, что заключается чаще всего в пропуске дозы или уменьшении частоты приёма рекомендованного лекарственного средства. При этом 3 % признались, что вовсе не соблюдают рекомендации врача [8].
Основными негативными аспектами некомплаентности АТ являются следующие:
• неэффективность лечения;
• риск развития осложнений и хронизации процесса;
• риск развития антибиотикорезистентности;
• необходимость назначения нового АП;
• удлинение сроков выздоровления;
• повышение затрат на лечение.

По данным многочисленных исследований, выявлена отчётливая зависимость между комплаентностью больных и эффективностью АТ. Несоблюдение режима АТ и досрочное прекращение лечения снижают, в ряде случаев значительно, эффективность АТ [9-11]. Это обусловлено тем, что недостаточный срок АТ не обеспечивает микробную эрадикацию, что ведёт как к развитию осложнений, так и затяжному течению заболевания. Кроме того, короткие неполные курсы АТ являются фактором развития антибиотикорезистентности. В то же время отсутствие эффекта или недостаточная эффективность АТ вследствие некомплаентности пациентов диктуют необходимость назначения нового АП. Всё это удлиняет сроки выздоровления пациентов, увеличивает длительность пребывания в стационаре и соответственно повышает затраты на лечение. Основные источники некомплаентности представлены на рис. 2.
Пути преодоления некомплаентности АТ включают:
• создание мотивации у больного;
• образовательные программы;
• назначение эффективного антибиотика с удобным режимом дозирования и хорошей переносимостью;
• использование антибиотиков, обеспечивающих максимальный эффект при минимальной кратности и длительности приёма, хорошей переносимости.
Фармакокинетические свойства защищённых пенициллинов, респираторных фторхинолонов и большинства макролидов позволяют применять их с частотой 1-2 раза в сутки как парентерально, так и внутрь, что значительно улучшает комплаентность больных.

Похожие темы:
Пневмония классификация клиника диагностика лечение
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей

Больные с риском антибиотикорезистентности
К факторами риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжёлых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых.
Рациональная АТ пневмоний требует учёта степени риска антибиотикорезистентности некоторых микроорганизмов, например резистентности S. pneumoniae к пенициллину. При высоком риске пенициллинорезистентности у S. pneumoniae назначение макролидов может также оказаться неэффективным, поскольку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам. В то же время резистентность к пенициллину и макролидам не коррелирует с устойчивостью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным их выбор в подобных ситуациях.
Другой проблемой антибиотикорезистентности является продукция H. influenzae β-лактамаз, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП по поводу обострений заболевания. С учётом этого при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправдано назначение защищённых пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (изменение мишени и выработка β-лактамаз соответственно), то защищённые пенициллины активны против H. influenzae, продуцирующей β-лактамазы, в отношении же пенициллинорезистентного S. pneumoniae они не превосходят аминопенициллины. В то же время «защищённые» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам, вырабатывающим β-лактамазы. Поэтому в ситуациях с высокой вероятностью стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесённого гриппа, хроническая алкогольная интоксикация) обосновано назначение ингибиторозащищённых пенициллинов.
Важное клиническое значение имеет выявление резистентности стафилококка у больных внутрибольничной пневмонией (метициллинорезистентный S. aureus), что определяет тактику АТ и обосновывает назначение ванкомицина. Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.
Принципиально важен учёт региональной антибиотикорезистентности. В России, по данным многоцентрового исследования [12], наиболее высокий уровень резистентных штамов S. pneumoniae отмечается к тетрациклину и ко-тримоксазолу. В то же время низкий уровень резистентности выявлен к аминопенициллинам и защищённым пенициллинам, респираторным фторхинолонам, что позволяет отдавать предпочтение этим АП в ситуациях с высоким риском антибиотикорезистентности.
В регионах с высоким уровнем (> 25 %) инфекции, вызванной штаммами S. pneumoniae, резистентыми к макролидам (МПК > 16 мг/мл), предполагают использование респираторных фторхинолонов (гемифлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин (750 мг) и др., высоких доз амоксициллина (3 г в сутки) или амоксициллина/клавуланата (2 г 2 р/сут).
Поскольку АТ больным пневмонией назначается эмпирически в отсутствии результатов чувствительности микроорганизма, необходим тщательный учёт основных факторов, влияющих на развитие антибиотикорезистентности у данного пациента. Тактика врача при выборе АП у больных пневмонией с высоким риском антибиотикорезистентности должна сводиться к следующему:
• учёт факторов риска (пожилой возраст, коморбидность, частое назначение АП, проживание в домах длительного пребывания);
• учёт перекрёстной пенициллинорезистентности бета-лактамов и макролидов;
• учёт регионарной антибиотикорезистентности;
• предпочтительное назначение защищённых пенициллинов и респираторных фторхинолонов;
• назначение АП по показаниям.

Больные с риском побочных эффектов АП
Развитие нежелательных реакций при АТ пневмоний ведёт к снижению эффективности лечения и увеличению его продолжительности, утяжелению состояния, снижению комплаентности больных, повышению затрат на лечение (купирование нежелательных реакций, назначение другого АП, увеличение длительности лечения и т. д.).
Риск развития побочных эффектов на фоне АТ пневмоний связан, прежде всего, с недоучётом анамнеза (непереносимость различного класса АП), а также факторов, влияющих на элиминацию АП (функциональные нарушения почек у пожилых и больных с сопутствующей патологией почек), риска лекарственных взаимодействий у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные медикаменты. При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие бета-лактамные АП (цефалоспорины, карбапенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды, тетрациклины. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжёлых анафилактических реакций.
Одним из путей снижения риска нежелательных эффектов АТ является создание новых лекарственных форм АП на основе инновационных технологий. К такой лекарственной форме относятся препараты: амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота (АМК), джозамицин в виде диспергируемых таблеток Солютаб. Известно, что АМК – один из АП выбора в лечении инфекций нижних дыхательных путей, в частности внебольничной пневмонии. Одной из существенных проблем использования АМК в клинической практике является сравнительно высокая частота нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Применение новой лекарственной формы АМК – диспергируемых таблеток Солютаб за счёт более быстрой и предсказуемой абсорбции клавулановой кислоты из кишечника приводит к снижению частоты нежелательных реакций, а следовательно, и улучшению клинических исходов лечения в связи с более высокой приверженностью проводимой терапии.
В проведённом открытом рандомизированном сравнительном исследовании переносимости различных форм АМК (диспергируемые и обычные, покрытые оболочкой, таблетки) у больных внебольничной пневмонией и обострением ХОБЛ [13] установлено, что при эквивалентной клинической эффективности обоих АП новая лекарственная форма амоксицилина/клавулановой кислоты – диспергируемые таблетки Солютаб – характеризовалась несколько лучшим профилем безопасности по сравнению с обычными, покрытыми оболочкой, таблетками. Это проявлялось уменьшением частоты побочных эффектов, особенно диареи. Так, в исследовании выявлена достоверно меньшая частота развития диареи (6 % vs. 17 %; p = 0,027) в группе пациентов, получавших диспергируемые таблетки АМК.

Пневмонии у беременных
Беременные пациентки с пневмонией нередко представляют определённые проблемы диагностики и лечения. Свидетельством этого являются показатели летальности данной категории пациенток. Несмотря на то, что этот показатель существенно снизился в середине прошлого века благодаря широкому внедрению АП, он и сегодня остаётся на достаточно высоком уровне – 3-4 % (В.В. Архипов, А.Н. Цой, 2002) и является одной из важнейших неакушерских причин материнской смертности. С одной стороны, нередко возникают трудности дифференциальной диагностики пневмонии с вирусными респираторными инфекциями, что усугубляется не всегда оправданным ограничением использования лучевых методов диагностики. Между тем, после 12-недельного срока беременности проведение лучевых методов исследования вполне безопасно и допустимо. Во время беременности в организме женщины происходит ряд анатомо-физиологических изменений, которые могут значительно ухудшить прогноз пневмонии. К таким особенностям относятся: высокое стояние диафрагмы и уменьшение экскурсии лёгких, увеличение поперечного размера и окружности грудной клетки, уменьшение дыхательной поверхности лёгких. С учётом риска тяжёлого и осложнённого течения лечение пневмонии у беременных целесообразно проводить в условиях стационара.
Основная проблема при выборе АП для лечения пневмонии у беременных заключается в риске тератогенного действия АП. По степени выраженности неблагоприятного воздействия на плод все препараты можно условно разделить на четыре группы.
К группе А могут быть отнесены лекарственные средства, для которых доказано отсутствие отрицательного влияния на течение беременности и развитие плода в І триместре, а также не представлены данные о повышенном риске на более поздних сроках беременности. До настоящего времени в эту группу препаратов не включен ни один из антибиотиков, так как невозможно провести контролируемые исследования по изучению негативного воздействия препаратов на беременных.
Группу В составляют относительно безопасные в отношении влияния на плод антибиотики пенициллинового ряда (бензилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат); цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон, цефаклор, цефотаксим); макролиды (азитромицин, джозамицин); монобактамы (азтреонам); карбапенемы (меропенем); нитроимидазолы (метронидазол); фосфомицин, полимиксин. Эти препараты могут быть назначены беременным, в т. ч. для лечения внебольничной пневмонии.
К группе С относят препараты, при назначении которых не исключается риск неблагоприятного воздействия на плод: карбапенемы (имипенем), макролиды (кларитромицин), аминогликозиды (гентамицин), гликопептиды (ванкомицин), сульфаниламиды (ко-тримоксазол). В отдельных случаях, если потенциальная польза превышает возможный риск, применение этих препаратов у беременных может быть оправдано.
Группа D включает АП с доказанным негативным влиянием на течение беременности и развитие плода. К таким препаратам, которые не должны назначаться беременным пациенткам, относятся: тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), аминогликозиды (амикацин). Такая классификация антибактериальных препаратов предопределяет простой логический вывод – перечень антибиотиков, используемых для лечения внебольничной пневмонии у беременных, должен включать преимущественно препараты группы B.
В зависимости от тяжести течения пневмонии рекомендуется следующий подход в выборе первоначального АП у беременных:
• у больных нетяжёлыми пневмониями рекомендован пероральный приём антибиотиков пенициллинового ряда, в первую очередь амоксициллина;
• при подозрении на пневмонию, вызванную атипичными микроорганизмами (непродуктивный кашель, выраженная интоксикация, одышка, факторы риска) предпочтение следует отдавать безопасным современным макролидам (азитромицину, джозамицину);
• при тяжёлом течении заболевания или наличии дополнительных факторов риска (сахарного диабета, алкоголизма, муковисцидоза) АП выбора являются защищённые пенициллины или цефалоспорины ІІІ поколения обязательно в комбинации с макролидами.


Как установить диагноз пневмония? - Доктор Комаровский

Больные с плохим ответом на АТ
Как свидетельствует клиническая практика, у части пациентов с внебольничной пневмонией, несмотря на проведение АТ, соответствующей современным клиническим рекомендациям, отсутствует ожидаемый клинический эффект. У 6 % больных на фоне назначенной АТ в течение 48-72 часов наблюдается не только отсутствие клинического эффекта, но и прогрессирование пневмонии с развитием острой дыхательной и сердечной недостаточности, а также септического шока. Основные причины неэффективности АТ пневмонии включают:
• неправильный диагноз (туберкулёз, опухоль, отёк лёгких и др.);
• наличие осложнений (лёгочные, внелёгочные);
• тяжёлая сопутствующая и фоновая патология;
• неадекватный первоначальный АП;
• неадекватный режим дозирования АП;
• поздно начатая АТ.

У 10-20 % больных внебольничной пневмонией отмечается замедленный регресс рентгенологических изменений в виде уменьшения размеров лёгочной инфильтрации менее 50 % к концу 4-й недели от начала заболевания при улучшении клинической картины на фоне АТ [14]. Такие ситуации квалифицируются как медленно разрешающиеся пневмонии (затяжные пневмонии). Основными факторами риска затяжного течения пневмонии являются:
• пожилой возраст;
• тяжёлое течение;
• наличие осложнений;
• антибиотикорезистентность возбудителей;
• неэффективность стартовой АТ;
• мультилобарное поражение;
• курение;
• алкоголизм;
• полиморбидность;
• суперинфекция.

Если у больных моложе 50 лет с пневмококковой пневмонией и бактериемией сроки рентгенологического разрешения составляют около 4 недель, то у пациентов старше 50 лет при тяжёлом течении заболевания и наличии сопутствующей патологии разрешение пневмонии к 4-й недели наблюдается только в 20-30 % случаев. Что касается легионелёзной пневмонии, то её разрешение к 12-й недели регистрируется лишь у 55 % больных [14]. Одной из причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к АП, вследствие этого нозокомиальная суперинфекция. Поэтому особое внимание необходимо уделить правильности выбора АП для эмпирической терапии, режима дозирования и соблюдение пациентом врачебных назначений. Следует учитывать создание нужной концентрации препарата в очаге инфекции, для этого необходимо исключить «секвестрированные» очаги инфекции (например, эмпиема, абсцесс лёгкого, внеторакальные очаги). В случае затяжной пневмонии следует проводить дифференциальный диагноз с очаго-инфильтративным туберкулёзом лёгких, а также широким кругом неинфекционных лёгочных воспалений (пневмониты при системных васкулитах, лекарственные пневмониты, эозинофильные пневмонии и др.), протекающих с синдромно-сходной симптоматикой и создающих в этой связи известные дифференциально-диагностические трудности. Обязательным при медленно разрешающейся пневмонии является исключение опухолевого процесса в лёгких, особенно при наличии факторов риска (курильщики, пожилые пациенты).
С целью оптимизации ведения «сложных больных» пневмонией важное значение, наряду с соблюдением стандартов лечения, имеет конструктивное взаимодействие смежных специалистов: интерниста, пульмонолога (фтизиопульмонолога), врача лучевой диагностики, клинического фармаколога, клинического микробиолога.

Литература
1. Meehan T.P. Fine M.J. Krumholz H.M. et al. Quality of care process and outcomes in elderly patients with pneumonia // JAMA. 1997; 278: 2080.
2. Houck P.M., MacLehose R.F., Niederman M.S. et al. Empiric antibiotic therapy and mortality among Medicare pneumonia inpatients in 10 Western States: 1993, 1995, and 1997 // Chest. 2001; 119: 1420-6.
3. Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.
4. Shefet D., Robenshtok E., Paul M., Leibovici L. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia: systematic review of randomized controlled trials // Arch Intern Med. 2005; 165: 17: 1992-2000.
5. Kardas P. Patient compliance with antibiotic treatment for respiratory tract infections // Antimicrob Chemother. 2002; 49: 897-903.
6. Pechere J.C., Hughes D., Kardas P., Cornaglia G. Non compliance with antibiotic therapy for acute community infections: a global survey // Int J of Antimicrob Agents. 2007; 29: 245-253.
7. Kardas P., Devine S., Gollembesky A., Roberts C. A systematic review and meta-analysis of misure of antibiotic therapies in the community // Int J of Antimicrob Agents. 2005;


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6548/

Последствия пневмонии у беременных могут быть достаточно серьезными как для матери, так и для плода. Внебольничная пневмония – наиболее частая причина смерти из всех инфекционных заболеваний. Именно поэтому одной из главных задач терапевта является выбор правильной, безопасной и эффективной терапии.


Пневмония у детей и беременных

Пневмония – инфекционное (преимущественно бактериальное) заболевание, возникшее во внебольничных условиях, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Основным проявлением пневмонии является кашель в сочетании с одним или более симптомами поражения дыхательных путей (лихорадка, мокрота, боль в грудной клетке, хрипы, одышка). Скорость выздоровления при этом заболевании зависит от общего состояния пациента (в среднем – 21 день, у лиц с высоким уровнем иммунитета – 10 дней, у лиц с иммунодефицитом – до 2–3 мес).

По данным исследований Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (2011 г.), на первом месте среди возбудителей респираторных инфекций стоят Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, внутриклеточными возбудителями являются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumonia и др.

Пневмония классифицируется на приобретенную, бактериальную, вирусную, крупозную, бронхопневмонию, очаговую, интерстициальную, аспирационную, вторичную.

Похожие темы:
Госпитальная и негоспитальная пневмония
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей

Диагноз «пневмония» ставится терапевтом, и «золотым стандартом» диагностирования этого заболевания являются следующие признаки: температура тела выше 38°С, кашель и продукция мокроты, лейкоцитоз или лейкопения.
Признаками тяжелой бактериальной пневмонии являются температурная реакция, тахикардия, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, центральный цианоз, нарушения в сфере сознания.

Известно, что цвет мокроты зависит от возбудителя пневмонии. Ржавый цвет мокроты вызван Str. Рneumonia; зеленый цвет – Pseudomonas, Haemophilus, Pneumococcal species; мокроту в виде желе цвета смородины (шоколада) вызывает Klebsiella species, а гнилостный запах мокроты – Anaerobic infections.

У беременных заболевание начинается с различных проявлений ОРВИ, гриппа, переохлаждения, на фоне которых могут возникнуть осложнения.


09 Как правильно лечить внебольничную пневмонию у ребенка: рекомендации экспертов

Одной из причин смерти беременных женщин от пневмонии является позднее обращение к врачу, несвоевременная диагностика и лечение. К сожалению, зачастую беременной женщине с повышенной температурой врачи назначают лечение народными средствами (различные чаи, жаропонижающие средства и т. д.), что отрицательно сказывается на исходе болезни вследствие задержки адекватного обследования и лечения. При подозрении на пневмонию лечение необходимо начинать в первые 4–6 ч. Эта болезнь не терпит задержки лечения. Если у пациентки наблюдается одышка, ее необходимо сразу госпитализировать.

В первый день для диагностирования пневмонии нужно провести клиническое обследование, оценить пульс, обязательно провести рентгенографию органов грудной клетки (даже у беременных, поскольку в настоящее время используется рентгенологическое оборудование, которое не влияет на плод). Далее следует провести анализ крови и мочи, и в течение первых 4–6 ч. назначить антибактериальную терапию. Также в первый день на основании критериев степени тяжести заболевания и фона сопутствующих заболеваний врач решает вопрос о месте лечения беременной: на дому, в терапевтическом стационаре, блоке интенсивной терапии, в реанимационном отделении, в блоке для инфекционных больных.

При лабораторной диагностике определяется кислотно-щелочное состояние, проводится биохимический анализ крови, исследование сатурации венозной крови, полный анализ крови (с выведением формулы крови, в которой будет показан палочкоядерный сдвиг), а также определяется уровень лактата.

Для диагностики и лечения внебольничной пневмонии необходимо использовать исключительно апробированные, имеющие обширную доказательную базу технологии, современные методы диагностики и лекарственные препараты.

Внебольничная пневмония диагностируется на основании критериев доказательной медицины. Диагноз является определенным (уровень доказательности А) при рентгенологи- чески подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и двух клинических симптомах из числа следующих: острая лихорадка в начале заболевания, кашель с мокротой, данные физикального обследования, такие как укорочение перкуторного звука, крепитация и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, лейкоцитоз или палочкоядерный сдвиг. Диагноз внебольничной пневмонии является неточным/неопределенным при отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки).


Роды на 36 Неделе, Реанимация, Двухсторонняя Пневмония

Диагноз «пневмония» становится маловероятным, если наличествуют симптомы, но отсутствуют рентгенологические доказательства. Причиной их отсутствия может быть слишком рано проведенное рентгенологическое обследование (на стадии прилива) или же позднее – во время стадии разрешения (в случае, если больная уже некоторое время получала лечение). Во избежание данных ошибок врачу необходимо знать длительность заболевания пациентки, тщательно собирать анамнез.

Сегодня для диагностики бактериальной пневмонии исследуются прокальцитонин и С-реактивный протеин в сыворотке крови. Уровень прокальцитонина в крови, равный 0,25–0,5 нг/мл, говорит о вероятном диагнозе бактериальной инфекции; уровень, превышающий 0,5 нг/мл, достоверно свидетельствует о присутствии бактериальной инфекции.

Рассматривая некоторые фенотипы данного заболевания, нельзя не остановиться на бронхопневмонии – особо тяжелой форме заболевания, которая характеризуется образованием перибронхиального воспалительного вала, выраженной дыхательной недостаточностью, признаками тяжелого сепсиса или септического шока, респираторным дистресс-синдромом взрослых, ДВС-синдромом, полиорганной недостаточностью. При этом в патологический процесс часто вовлекается дистальный отдел дыхательного тракта. Данный вид заболевания характеризуется плохим прогнозом и требует проведения интенсивной терапии, часто осложняется развитием плеврита и эмпиемы плевры; наиболее типичным возбудителем бронхопневмонии является золотистый стафилококк.

Похожие темы:
Какие антибиотики капают при пневмонии
Пневмония без кашля у взрослых
Доклад пневмония у детей

При интерстициальной пневмонии в патологический процесс не вовлекается паренхиматозная ткань. Рентгенологически болезнь проявляется в виде отека интерстициальной ткани и кумуляции воспалительных клеток.

Выделяют две формы интерстициальной пневмонии: быстро прогрессирующая с признаками дыхательной недостаточности и пневмония с лимфатическим инфильтратом интерстициальной ткани.

Ранее были определены действия терапевта в первый день госпитализации, в течение которого должна быть проведена диагностика, анализы и т. д. На второй день госпитализации (начало лечения) очень важно оценить эффективность и безопасность проводимой терапии. Если она не эффективна (не привела к снижению температуры, улучшению общего состояния пациента, уменьшению локальной симптоматики, хрипов), необходимо провести ревизию диагноза, используя современные методы диагностики: компьютерную томографию, ДНК-диагностику, бронхоальвеолярный лаваж – и на основании полученных данных произвести корректировку терапии.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

Чтобы избежать ошибки при постановке диагноза «пневмония» у беременной женщины (из-за схожести признаков с другими заболеваниями), необходимо провести дифференциальную диагностику для исключения острого бронхита, обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), тромбоэмболии легочной артерии, рака легкого и туберкулеза.

Женщины, которые начали курить в возрасте 14–16 лет, более подвержены ХОБЛ, а пневмония у них сопровождается очень тяжелой обструкцией, поэтому таким пациенткам после выписки из роддома необходимо дальнейшее полное обследование: спирография, бронхоскопия.

Если на седьмой день терапии у беременной женщины с предполагаемой пневмонией не происходит разрешения инфильтративного процесса, необходимо провести дополнительное обследование на наличие туберкулеза и рака легких. В дальнейшем оценка состояния больной, перенесшей пневмонию, проводится по окончании первого месяца, трех месяцев, шести месяцев и года.

В настоящее время отсутствуют оптимальные рекомендации по терапии антибиотиками. Эксперты рекомендуют при выборе эмпирической антибактериальной терапии учитывать этиологию заболевания, форму его течения и возбудителей.

Наиболее часто при лечении пневмонии назначаются следующие антибактериальные препараты (АБП): азитромицин, амоксициллин. Реже назначаются котримоксазол, цефалексин, фторхинолоны, феноксиметилпенициллин, доксициклин.
Монотерапия антибиотиками проводится при легкой форме пневмонии с назначением амоксикава/клавуната, азитромицина, ровамицина, доксициклина, респираторных хинолонов.


В Запорожье от пневмонии умерла беременная

Комбинированная терапия (при пневмонии средней тяжести и тяжелой пневмонии) состоит из нескольких вышеперечисленных препаратов.

При назначении пациентке АБП важно учитывать его способность проникать в бактериальный секрет, т. е. в слизистую. Если препарат не обладает данной способностью, в лечении пневмонии он будет бесполезен. При тяжелом течении болезни АБП назначают внутривенно, а через 3–5 дней можно переходить на пероральный прием.

По данным литературы, для лечения беременных женщин, больных пневмонией применяется антибактериальный препарат: азитромицин, который не проникает через плацентарный барьер, что очень важно для плода. В исследованиях in vitro было выявлено, что азитромицин и спирамицин, входящие в группу макролидов, не воздействуют на калиевые каналы, что делает их безопасными при беременности. Исследования же эритромицина, проведенные в Швеции, показали, что у беременных прием этого препарата приводит к таким побочным реакциям, как повышение риска возникновения врожденных аномалий развития ребенка, повышение частоты развития аномалий сердечно-сосудистой системы, повышение риска возникновения пилоростеноза. В Канаде было проведено проспективное исследование для оценки безопасности применения азитромицина при беременности с участием более 400 беременных женщин, которые были разделены на 3 группы. Женщины первой группы принимали азитромицин, второй группы – эритромицин (или кларитромицин, амоксициллин, клиндамицин), женщины третьей группы не получали АБП. В группе пациенток, принимавших азитромицин, наряду с группой, которая не принимала никаких АБП, побочные эффекты, такие как врожденные аномалии развития у новорожденных и др. неблагоприятные исходы беременности (спонтанные аборты и аборты по медицинским показаниям), не возникали. Чтобы не перегружать организм беременной женщины АБП и тем самым не навредить, необходимо помнить, что сохраняющиеся хрипы после полного курса лечения пневмонии не являются показанием к продлению антибактериальной терапии и увеличению времени нахождения в стационаре. В этом случае больной необходимо пройти глубокое обследование с применением компьютерной томографии, спирографии и других исследований; общий интоксикационный синдром может регрессировать в течение 5–7 дней; С-реактивный белок и прокальцитонин достигают физиологических показателей в течение 10 дней; аускультативные феномены пневмонии регрессируют в течение 3–4 недель и не являются показаниями к антибактериальной терапии. Восстановление рентгенологической картины происходит к 4–6-й неделе.?Для лечения беременных женщин применяются только лекарственные средства с установленной безопасностью. При назначении препаратов следует учитывать срок беременности – ранний или поздний. Особенно тщательно нужно подходить к лечению пневмонии и назначению антимикробных препаратов до 5 мес беременности – требуется особо тщательный контроль за состоянием матери и плода.

Клинический опыт показывает, что эмпирическая антибактериальная терапия должна быть ранней, ориентированной на подавление широкого спектра потенциальных этиологических агентов. От правильного выбора антибактериальной терапии зависит результат лечения.

Среди больных, прошедших активную в отношении атипичных возбудителей терапию, наблюдается более быстрое выздоровление и уменьшение летальности.


Внебольничная пневмония

Диагностика и лечение пневмонии требуют высокой профессиональной подготовки врача. Строгое соблюдение инструкций по применению лекарственных препаратов является лучшей мерой предупреждения возможных лекарственных реакций у больных и гарантией юридической защищенности врача.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Бактерии пневмонии у новорожденных
Одышка при пневмонии какого характера

tech


Использованные источники: http://health-kz.com/2014/05/13/vnebolnichnaya-pnevmoniya-u-beremennyih/

.


4
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.