Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Жалобы при пневмонии история болезни

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Жалобы история болезни хобл

Диагноз, установленный при поступлении в больницу ХОБЛ тяжелого течения, стадия обострения. Бронхиальная астма смешанной формы, тяжелой степени тяжести, в стадии обострения. Эмфизема легких. Считает себя больной с года.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам, представленным на сайте. Это быстро и бесплатно!


Коронавирус: симптомы. 01.04.2020

Основной причиной развития ХОБЛ является табачный дым включая вдыхание вторичного табачного дыма, или пассивное курение.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): что это такое и как она лечится?

Для прочтения нужно: 3 мин. ХОБЛ — коварное заболевание, которое, как правило, обнаруживается уже на поздних стадиях. Поэтому людям, находящимся в группе риска, следует быть особенно внимательными к состоянию своего здоровья. По данным Всемирной организации здравоохранения, в году от хронической обструктивной болезни легких умерло свыше 3 человек. Существует много причин, которые вызывают хроническое воспаление в мелких бронхах: воздействие табачного дыма, профессиональных вредностей красителей, строительной пыли , частые респираторные инфекции.

Из-за воспаления мелкие бронхи суживаются, и пациенту становится трудно дышать. Для этого заболевания характерно прогрессирующее ограничение движения воздушного потока в дыхательных путях. Причиной ХОБЛ является воспаление легочной ткани в ответ на раздражение патогенными газами и частицами.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей

Развитие патологического процесса начинается с изменений состава секрета бронхов. Полностью хроническая обструктивная болезнь легких не излечивается, ее развитие можно только затормозить. Однако если обнаружить болезнь на ранних стадиях и прекратить вредное воздействие на бронхи, прогрессирование идет очень медленно и не мешает пациенту вести активный образ жизни. Такие симптомы, особенно с возрастом, могут наблюдаться в силу целого ряда других заболеваний, поэтому распознать ХОБЛ бывает непросто.

ХОБЛ может развиваться по двум сценариям — или у пациента развивается хронический бронхит , или эмфизема легких. Говорить о хроническом бронхите можно тогда, когда пациента беспокоит кашель в общей сложности не менее 3 месяцев в году 2 года подряд или более.

В этом случае преобладают гнойные воспалительные процессы в бронхах, которые сопровождаются отечностью и синюшностью кожи больного. Развитие осложнений и терминальная стадия наступают в молодом возрасте. В случае эмфизематозного сценария на первый план в симптоматике выходит одышка с затрудненным выдохом. Для таких больных характерны розово-серый цвет кожи, бочкообразная грудная клетка.


Вы этого не знаете о пневмонии! Вирусные болезни легких

Болезнь протекает мягче, и пациенты обычно доживают до пожилого возраста. При любом сценарии выделяют пять последовательных этапов развития ХОБЛ. Кашель и мокрота присутствуют на всех из них:. В группу риска попадают курильщики — активные и пассивные, пациенты, имеющие производственные вредности, а также те, у кого в семье были случаи ХОБЛ или бронхиальной астмы.

Им рекомендовано проходить спирометрию раз в год вне зависимости от наличия симптомов заболевания — это позволяет вовремя выявить первые признаки нарушения легочной вентиляции и вовремя принять меры.

В первую очередь необходимо минимизировать факторы риска: отказаться от курения, проходить вакцинацию против гриппа и пневмококка для того, чтобы уменьшить частоту респираторных инфекций, лето проводить в приморских и горных районах. Задачами терапии ХОБЛ являются предупреждение прогрессирования болезни, ее осложнений и обострений, снижение выраженности клинических симптомов, достижение лучшей переносимости физических нагрузок, повышение качества жизни больных, снижение смертности.

Для этого могут применяться медикаментозные средства, кислородотерапия, хирургическое вмешательство, а также физиотерапия и лечебная физкультура, которые позволяют максимально улучшить легочную функцию немедикаментозными методами.

Когда возможности лекарственного лечения болезни при тяжелом течении исчерпаны, применяются концентраторы кислорода, которые позволяют пациентам длительно дышать обогащенным кислородом воздухом от 15 часов в сутки с двухчасовым перерывом. Обычно данные процедуры проводятся в домашних условиях. Иногда при ХОБЛ применяются хирургические методы лечения, в т.


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Для ХОБЛ характерно образование в легких крупных полостей — булл, заполненных воздухом или мокротой. Их удаление может облегчить состояние больного.

Такая операция называется буллэктомией. Хотя Всемирная организация здравоохранения признает ХОБЛ неизлечимым заболеванием, она также обращает внимание на то, что многие случаи возникновения этой патологии предотвратимы. Здоровый образ жизни, регулярное обследование легких, соблюдение рекомендаций врача помогут снизить риск заболевания и облегчить состояние больного в случае возникновения ХОБЛ.

Мобильные приложения: iPad iPhone Android. Закрыть меню. Комсомольская правда. RU Гид потребителя Медицина и здоровье Для прочтения нужно: 3 мин. Хроническая обструктивная болезнь легких ХОБЛ : что это такое и как она лечится? Что собой представляет ХОБЛ и в чем причины ее возникновения Существует много причин, которые вызывают хроническое воспаление в мелких бронхах: воздействие табачного дыма, профессиональных вредностей красителей, строительной пыли , частые респираторные инфекции.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Атипичная пневмония что это такое

Симптомы заболевания При хронической обструктивной болезни легких наблюдаются следующие симптомы: частый кашель с мокротой; одышка, ощущение нехватки воздуха. Классификация ХОБЛ может развиваться по двум сценариям — или у пациента развивается хронический бронхит , или эмфизема легких. Кашель и мокрота присутствуют на всех из них: Предболезнь нулевая стадия.

Имеется длительное воздействие факторов риска, пациента уже беспокоит кашель с мокротой или одышка, но функция легких не страдает. Такие пациенты находятся в группе риска, но не всегда заболевают. Легкое течение первая стадия. Показатели легочной вентиляции начинают снижаться, однако нарушения незначительные. Пациенты чаще болеют длительными бронхитами. Среднетяжелое течение вторая стадия. Одышка мешает пациенту вести нормальный образ жизни, могут возникать пневмонии, нарушение функции легких значительное.

Тяжелое течение третья стадия. Одышка учащается, кашель усиливается, пациент не может справляться с повседневными делами, функция легких серьезно страдает. Крайне тяжелое течение четвертая стадия. Пациент почти не может дышать самостоятельно, развиваются осложнения заболевания. Начиная с четвертой стадии высока вероятность летального исхода, поскольку больной практически не может нормально дышать, нарушена работа сердца.


ПНЕВМОНИЯ: РАЗВЕИВАЕМ МИФЫ

Поэтому крайне важна ранняя диагностика болезни. Эти исследования позволяют объективно оценить функцию легких. Рентгенография легких позволяет выявить осложнения заболевания. ЭКГ регулярно выполняют для того, чтобы вовремя выявить сердечные осложнения — изменения со стороны правого желудочка.

Общий анализ крови. В стадии обострения обычно наблюдается повышение лейкоцитов, на поздних этапах болезни повышается вязкость крови, количество эритроцитов и гемоглобин. Цитологическое исследование мокроты. У больных ХОБЛ мокрота обычно слизистая, в фазе обострения — гнойная.

Профилактика хронической обструктивной болезни легких В группу риска попадают курильщики — активные и пассивные, пациенты, имеющие производственные вредности, а также те, у кого в семье были случаи ХОБЛ или бронхиальной астмы.

Лечение хронической обструктивной болезни легких Задачами терапии ХОБЛ являются предупреждение прогрессирования болезни, ее осложнений и обострений, снижение выраженности клинических симптомов, достижение лучшей переносимости физических нагрузок, повышение качества жизни больных, снижение смертности.

Устраняют одышку, блокируют бронхоспазмы. Обладают выраженным противовоспалительным действием. Отхаркивающие средства. Разжижают мокроту. Снижают продолжительность и частоту обострений ХОБЛ.


Воспаление легких. История моей болезни. \ Pneumonia. The history of my illness.

Кислородотерапия Когда возможности лекарственного лечения болезни при тяжелом течении исчерпаны, применяются концентраторы кислорода, которые позволяют пациентам длительно дышать обогащенным кислородом воздухом от 15 часов в сутки с двухчасовым перерывом.

Мобильные приложения: iPad iPhone Android Электронные книги.

История болезни

Для прочтения нужно: 3 мин. ХОБЛ — коварное заболевание, которое, как правило, обнаруживается уже на поздних стадиях. Поэтому людям, находящимся в группе риска, следует быть особенно внимательными к состоянию своего здоровья. По данным Всемирной организации здравоохранения, в году от хронической обструктивной болезни легких умерло свыше 3 человек. Существует много причин, которые вызывают хроническое воспаление в мелких бронхах: воздействие табачного дыма, профессиональных вредностей красителей, строительной пыли , частые респираторные инфекции.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Пневмония у грудничка как проявляется
Доклад пневмония у детей

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Кафедрой, профессор А. Выписан улучшением. Лечение амбулаторное. Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Хроническая обструктивная болезнь лёгких

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны. Сероватая, вязкая. Лейкоциты: в поле зрения, эритроциты: в поле зрения, элементы бронха: в поле зрения.

Книги, аудиокниги по медицине.


«Долгое время ставили диагноз ОРВИ»: история болезни и исцеления от коронавируса

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны. Основное заболевание: хроническая обструктивная болезнь легких, 4 стадия, смешанный тип, фаза обострения, хроническая сердечная недостаточность 2а стадия, 3 ф. Сопутствующие заболевания: бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, неконтролируемая по GINA , обострение.

Хроническая обструктивная болезнь легких, 4 стадия

Местные юристы советовали подавать в суд, предлагали услуги. Хорошо, что обратилась к военным юристам Молодостроя - мен пояснили, что перспектив у такого дела нет, зря потеряла бы деньги и время. Оставьте отзыв Военная ипотека Оформление Москва Санкт-Петербург Краснодар Калининград Рязань Самара Саратов Новосибирск Барнаул Все города ВИ 2-й .

В этом случае ехать в Казахстан для оформления выезда из этого государства не требуется, но решение о приеме в гражданство РФ в упрощенном порядке принимается в шестимесячный срок. Скажите пожалуйста, можно ли сразу сдавать на уровень "гражданство" и с этим сертификатом оформить сразу РВП, потом ВНЖ, а затем гражданство.

Популярные темы Закон о контрактной системе (закон о госзакупках) Планы закупок, цена контракта, оценка заявок, обоснование закупок 44-ФЗ Завещание и наследники Услуги опытного юриста по завещаниям. Завещание Cоциальные льготы Интересует вопрос о льготах.

Льготы Военные пенсионеры Инвалиды Ветераны Жилищно-коммунальное хозяйство Нормативные акты, сведения о реформах в области ЖКХ ЖКХ Квартплата Вопросы онлайн 44-фз НДС НДФЛ аванс автомобиль алименты бизнес брак деньги дети договор жилье жку завещание земельный участок имущество иск квартира контракт льгота медицина менеджмент мотивация налог налоги наследство одежда пенсии пенсия платежи покупка пособие премия преступление проба психология работа реклама сделка семья суд тендер труд учет школа Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur.


Пневмония: как избежать тяжелого осложнения после вирусных заболеваний?

FREE TRIAL BUY NOW Lorem ipsum Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit. Tutorials Lorem ipsum Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.

Documentation Lorem ipsum Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit. Lorem ipsum Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.

Contact Us MyCompany, Inc.

Спасибо, буду вашим постоянным клиентом. Андрей Семенов Благодарна вашему юристу Владимиру за консультацию и составление соглашения. С Вами очень удобно работать. Буду рекомендовать Вас всем знакомым.

Ознакомление с жалобами больного при поступлении и на момент курации. Исследование общего состояния пациента. Диагноз.


КТ картина ВИРУСНОЙ ПНЕВМОНИИ при двусторонней полисегментарной пневмонии на РАСШИФРОВКЕ КТ легких

Волгограда 206 Дзержинский районный суд г. Волгограда 193 Статистика по работе судов в Волгоградской области. Адвокаты по миграционным вопросам Волгоград проводят юридическую консультацию при поддержке Палаты адвокатов РФ бесплатно.

Похожие темы:
Основные факторы возникновения пневмонии
Амоксиклав для лечения пневмонии отзывы
Цефалоспорины при пневмонии у взрослых

Это может быть устная, либо письменная консультация. Поскольку письменная несет за собой дополнительную ответственность, то получить ее можно только платной основе.

Но, в случае отказа в оспаривании, приходит очередь следующего этапа оспаривания - обращения в Министерство Здравоохранения. Территориальные отделения Минздрава принимают на рассмотрения жалобы граждан.


Пневмония: история болезни. Школа здоровья. Gubernia TV

Какие нужно оформлять документы им, чтобы я могла воспользоваться маткапиталом. Когда закончится полеты над Зеленоградом. Кто их разрешил - раньше был запрет летать гад Зеленоградом, из Шереметьево через Зеленоградский административный округ!!.

Похожие темы:
Санаторно курортное лечение пневмонии
Как долго кашляют после пневмонии
Чи можна при пневмонии

И если человек не нашел ответ на свой вопрос на нашем сайте, мы подскажем как найти хорошего адвоката. Для начала, вам необходимо определится с тем, в каком регионе вы ищете адвоката.


Использованные источники: https://surdo-online.ru/uchet-rashodov-po-ispolnitelnomu-listu/zhalobi-istoriya-bolezni-hobl.php

Пневмония жалобы история болезни

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских. На момент курации больной предявляет жалобы на боли в нижних от-. На момент поступления больной предъявлял жалобы на тупые сильные. Считает себя больным с 31 августа года, когда после переох-. Елизаветы с диагнозом: острая пневмония для проведения со-.


Как лечить коронавирусную инфекцию COVID-19 / ЭПИДЕМИЯ с Антоном Красовским

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам, представленным на сайте. Это быстро и бесплатно!

Жалобы больного на момент осмотра: кашель с небольшим количеством белой мокроты, колющая боль, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле и пальпации, слабость.

История болезни: внебольничная пневмония

История болезни по пульмонологии: острая левосторонняя нижнедолевая пневмония, хронический бронхит, осложненный бронхоэктатической болезнью и эмфиземой, поверхностный гастрит, стенокардия напряжения 1 класса. Паспортные данные. Место работы: скорая помощь. Семейное положение: женат, имеет двух детей.

Домашний адрес: г. Xxxxxxxxxx, ул. Xxxxxxx, д. X, кв. Время поступления в больницу: 19 апреля г. Направлен на госпитализацию врачом скорой помощи.

Диагноз направившего учреждения: острая левосторонняя пневмония. Клинический диагноз: Основное заболевание: острая левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Сопутствующие заболевания: хронический бронхит, осложненный бронхоэктатической болезнью и эмфиземой, поверхностный гастрит, стенокардия напряжения 1 класса. Жалобы больного при поступлении.

Обратился с жалобами на слабость, сильные острые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе, сухой кашель, одышку и высокую температуру 39,2 о С.

Перечисленные симптомы появились утром 19 апреля года, резко. Жалобы на момент курации. На момент осмотра жалуется на слабость, разбитость, на боли при разговоре и глотании.

Со стороны органов дыхания имеются жалобы на интенсивные боли в левой половине грудной клетки ноющего характера, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и в положении лежа на левом боку и иррадиирующие в шею; на небольшой малопродуктивный, появляющийся периодически, кашель. Количество отделяемой мокроты небольшое 1 - 2 мл , она имеет серый цвет, слизистый характер и вязкую консистенции, примеси крови нет.

Мокрота лучше отходит утром. Одышка смешанного характера. Носовых и легочных кровотечений не отмечает. Со стороны сердечно-сосудистой системы на момент курации жалоб не отмечает.

Отеков, сердцебиения, перебоев в сердце, болей, кровохарканья пациент не отмечает. Со стороны органов желудочно-кишечного тракта на момент курации жалоб не предъявляет. Горечи во рту и запаха изо рта не отмечает. Глотание свободное. Кровотечений из пищевода не бывает. Рвоты, тошноты, изжоги, отрыжки не бывает. Аппетит хороший. В день выпивает около полутора литров жидкости. Похудания и метеоризма не отмечает. Стул регулярный, ежедневный. Форма кала - колбасовидная, консистенция - мягкая, цвет - коричневый.

Поносов и запоров не отмечает. Болей в правом подреберье не отмечает. Болей в левом подреберье не отмечает. Со стороны системы органов мочевыделения жалоб не предъявляет. Отеков, нарушения мочеотделения нет. Мочеиспускание безболезненное. Окраска мочи желтая. Болей в области поясницы не отмечает.

Со стороны половой системы жалоб не предъявляет. Со стороны нервной системы и органов чувств жалоб не предъявляет. Головных болей, головокружения, шума в голове не отмечает. Настроение ровное, спокойное. Со стороны эндокринной системы жалоб не предъявляет. Повышенной психической возбудимости, ухудшения памяти, раздражительности, шума в ушах, кожного зуда, потливости, сердцебиения, зябкости, повышенной жажды не отмечает.

Засыпает быстро, сон глубокий. Заключение по жалобам. Высокая температура скорее всего свидетельствует о наличии острого инфекционного заболевания. Кашель, наличие мокроты в сочетании с болями в грудной клетке указывают на возможность заболевания легких.

Анамнез болезни. Первые признаки заболевания появились рано утром 19 апреля года. Появилась слабость, острые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и положении на левом боку; небольшой кашель. Поднялась температура до 39,2о С. Повышение температуры сопровождалось ознобом. Принял аспирин, температура понизилась. Был вызван врач скорой помощи, который доставил пациента в больницу.

Анамнез жизни. Родился в году Новгороде. Возраст родителей больного при его рождении: матери - 23 года, отцу - Родился в срок. Был вторым ребенком в семье есть старший брат. Ходить и говорить начал вовремя. Рахитом не болел. До десяти лет семья жила в частном доме, а затем в отдельной квартире. В школу пошел с семи лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

Простудными заболеваниями в детстве болел редко. Перенес ветряную оспу. В году в результате падения была сломана левая рука. Образование среднее. Работает с года водителем скорой помощи. С года стал работать в ночную смену в связи с чем часто не досыпал. Питается нерегулярно. Зимой часто переохлаждается. Острыми респираторными заболеваниями болеет редко один раз в несколько лет.

Каждое утро на протяжении последних 10 - 15 лет у больного отмечается кашель. На протяжении последних пяти лет стал отмечать у себя одышку, возникающую после сильной физической нагрузки до этого одышки при такой же физической нагрузке не замечал.

Сам пациент считает причиной кашля и одышки то, что он уже 29 лет курит. Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, корь отрицает. Зимой года заболел правосторонней долевой пневмонией. Заболевание началось остро с быстрого подъема температуры до 39 градусов. Появились сильные боли в правой половине грудной клетки, небольшой кашель и одышка. Считает, что предрасполагающим фактором к появлению заболевания явилось то, что он стал работать в ночную смену.

Долго лечился амбулаторно. Лечение долго не помогало, поэтому его положили в больницу. В правом легком, по словам пациента, образовались очаги склероза. Болезнь повторяется примерно один раз в 3 - 4 года. До настоящего времени правосторонняя пневмония была пять раз. Все последующие случаи правосторонней пневмонии начинались с небольшого повышения температуры до 37,2 - 37,5 градусов.

Каждый раз лечится в больнице. Последняя пневмония была в году. В и годах обследовался по поводу небольших давящих болей в подложечной области, возникающих после обильного приема пищи. Снимать боли не пробовал. Был поставлен диагноз поверхностный гастрит.

В году обследовался по поводу небольших давящих болей в области сердца, возникающих при физической нагрузке. Поскольку боли беспокоили больного не сильно, он не пробовал их купировать.

История болезни по пульмонологии

Главная Университет Кафедры Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии Схема написания истории болезни. Выборы ректора Документы План мероприятий по проведению выборов ректора Комиссия по выборам ректора Состав комиссии Состав рабочей группы График работы комиссии Информация о ходе выборов Университет Противодействие экстремизму и терроризму Антитеррористическая комиссия СтГМУ Ведомственные нормативные правовые и иные акты Информационный материал Федеральные законы Видеоматериалы Администрация Факультеты Кафедры Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии Сотрудники For English speaking students Аспирантура Воспитательная работа Ответственный за воспитательную работу на кафедре План воспитательной работы на текущий уч. Ставрополя, заключивших договор на прохождение практики обучающимися Список медицинских организаций Ставропольского края, заключивших договор на прохождение практики обучающимися Список медицинских организаций СКФО, заключивших договор на прохождение практики обучающимися Список медицинских организаций ЮФО, заключивших договор на прохождение практики обучающимися Положение о практике обучающихся, осваивающих основные профессиональные образовательные программы высшего образования Положение о практике по получению первичных профессиональных умений и навыков, НИР Сертификационная комиссия Объявление для соискателей, успешно сдавших экзамен медсестра 08 ноября Список соискателей допущенных к III этапу собеседование Лайпанова А.

История болезни: Пневмония

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны. Основное заболевание: Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого лёгкого, средней степени тяжести, неуточнённой этиологии. Фоновое заболевание : Цирроз печени, криптогенный, активная фаза, стадия декомпенсации по паренхиматозному типу гипоальбуминемия. Инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке - при подъёме на второй лестничный пролёт. Боль в правом подреберье, ноющего, либо колющего характера, постоянная, периодически усиливающаяся, иррадиирущая в позвоночник.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Воспаление легких. История моей болезни. \ Pneumonia. The history of my illness.

История болезни по пульмонологии: острая левосторонняя нижнедолевая пневмония, хронический бронхит, осложненный бронхоэктатической болезнью и эмфиземой, поверхностный гастрит, стенокардия напряжения 1 класса. Паспортные данные. Место работы: скорая помощь. Семейное положение: женат, имеет двух детей. Домашний адрес: г. Xxxxxxxxxx, ул. Xxxxxxx, д.

Жалобы на момент осмотра: на колющие, слабые боли слева в нижней части грудной клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся, когда больная лежит на больном боку, на сухой кашель и слабость.

Раздел практики — преддипломная. Непосредственный руководитель.

Схема написания истории болезни

Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты.

Внебольничные пневмонии тяжелого течения продолжают представлять серьезную опасность для жизни пациентов. Такие больные нуждаются в госпитализации и интенсивной терапии.

Отдельные публикации могут содержать информацию, не предназначенную для пользователей до 18 лет. Ваш браузер не обновлялся уже несколько лет. За это время некоторые сайты стали использовать новые технологии, которые он не поддерживает и не может корректно отобразить страницу. Чтобы это исправить, попробуйте установить новый браузер. Сейчас на сайте 103 юриста. Для защиты своих гражданских прав и минимизации ответственности при административном или уголовном преследовании необходимо хорош знать действующее законодательство.

Для оперативного решения спорны проблем в различных отраслях права сегодня можно использовать цифровые технологии.

Граждане элементарно не знают и не понимают своих прав в виду отсутствия нужных знаний. Именно незнание и приводит к запутанности ситуации, постоянным спорам, раздорам и прочим негативным результатам. Наша компания предоставит Вам возможность эффективно защитить свои жилищные права в Волгограде с помощью нашей компании. Мы оказываем, как юридические консультации по данной тематике, так и вплотную занимаемся со многими делами. Не ломайте голову над юридическими тонкостями - обратитесь к нашему юристу.

История болезни - терапия (острая очаговая пневмония) ЖАЛОБЫ. На момент курации больной предявляет жалобы на боли в нижних от-.

Полгода мама в отпуске, полгода - отец. В любой момент мужчина и женщина могут прерывать отпуск, выходить на работу, а потом снова в него возвращаться.

Вы можете выбрать для себя наиболее удобное время для посещения нашего офиса с 10-00 до 20-00 ежедневно (кроме сб. Ваш телефон и электронный адрес используется исключительно для связи с вами и ответа на заданный вами вопрос, ваши контактные данные строго конфиденциальны и не передаются посторонним (третьим) лицам. Сообщаем Вам, что все контактные данные (телефон, адрес электронной почты) строго конфиденциальны и на сайте не публикуются, третьим лицам не передаются.

На ваши вопросы отвечают практикующие адвокаты и юристы.

Кроме того, придется решать жилищные вопросы, вопросы с оформлением визы, получения ВНЖ, а затем и ПМЖ, и гражданства.

Воссоединение семьи и получение ВНЖ, с последующим оформлением гражданства.

Формулировки общего характера не являются положительным фактором для юриста, проводящего консультацию. На странице для Вашего удобства создана специальная форма, позволяющая отправлять заявки нашим юристам. Перед отправкой нового вопроса, пожалуйста, убедитесь через форму Поиска на сайте или в разделе Советы, что у нас в базе нет нужного для Вас ответа.

Помощник судьи ознакомилась со всем и дала квитанции, чтобы, как она выразилась, доплатить еще такую-же сумму, т. Потом состоялся рассмотрение дела и решением судьи мне назначили штраф на сумму 17 тыс.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Пневмония: история болезни. Школа здоровья. Gubernia TV

Использованные источники: https://dominfo72.ru/prava-potrebiteley-i-ih-zashita-mts/pnevmoniya-zhalobi-istoriya-bolezni.php

Схема истории болезни, Методические указания для студентов II-III курсов медицинских институтов

ФГАОУ ВПО СЕВЕРО-ВОСТОЧНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ М. К.АММОСОВА

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические указания для студентов II-III курсов

медицинских институтов

Якутск 2011

Предлагаемое учебно-методическое указание по заполнению истории болезни предназначено для студентов II-III курса медицинских ВУЗов.

Составители: д. м.н., профессор ,

к. м.н., доцент ,

к. м.н., доцент ,

к. м.н., доцент .

Северо-восточный федеральный университет, 2011

ВВЕДЕНИЕ

Схема истории болезни предназначена для студентов II-III куров медицинских вузов. Она необходима для правильного усвоения материала программы пропедевтики внутренних болезней, эффективной работы у постели больного и завершении курса – написания первой студенческой истории болезни.

История болезни – это важнейший медицинский документ, в котором содержатся все необходимые сведения о больном, развитии его заболевания, этиологических и патогенетических факторах, способствовавших возникновению и прогрессированию болезни, о результатах клинико-лабораторного и инструментального обследования больного и эффективности проводившейся терапии. В историях болезни, как в капле воды, отражается все многообразие индивидуального течения заболевания внутренних органов, столь подробное описание которого не найти в традиционной учебной и научной литературе.

Непросто научиться хорошо и на высоком профессиональном уровне исследовать больного и оформлять свои наблюдения в виде клинической истории болезни. Чтобы помочь быстрее овладеть этим важнейшим профессиональным навыком, разработана настоящая схема истории болезни. Схема определяет последовательность исследования больного методом расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, т. е. является своеобразным алгоритмом действий студента у постели больного.

Несмотря на большую технизацию и инструментализацию обследования больных значение классических приемов диагностики – детального расспроса и последовательного тщательного объективного исследования – остается незыблемым («condition sine qua non»). Само владение этими приемами и их эффективное применение, с одной стороны, несомненно определяет профессиональную культуру врача, а с другой – создает ту особую доверительную атмосферу взаимодействия врача с больным, тот комплайнс, от которых во многом зависит успех лечения.

К сожалению, большинство диагностических ошибок, которые продолжают совершать врачи, проистекают из-за пренебрежения этими классическими методами исследования: больного опрашивают поверхностно, осматривают бегло и часто непоследовательно.

Предлагаемая схема болезни поможет избежать ошибок, особенно в самом начале трудного пути врачевания.

Медицинский институт в составе Северо-Восточного федерального университета

Наименование лечебного учреждения ______________________________________

Кем направлен больной __________________________________________________

Дата поступления в клинику ______________________________________________

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Возраст ________________________________________________________________

Национальность _________________________________________________________

Пол ____________________________________________________________________

Образование ____________________________________________________________

Профессия ______________________________________________________________

Занимаемая должность ____________________________________________________

Социальное положение ___________________________________________________

Домашний адрес _________________________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз, с которым больной направлен в клинику ____________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Предварительный диагноз при поступлении в клинику ______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Окончательный клинический диагноз _____________________________________

(основной) ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

(сопутствующий) ________________________________________________________

________________________________________________________________________

(осложнения) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Необходимо выяснить у больного, что его беспокоит. Важно запомнить то, что надо дать возможность высказаться самому больному о его субъективных ощущениях болезни, при этом выделяя основные и второстепенные жалобы с их детализацией. К основным жалобам следует отнести те, которые являются важными симптомами данного заболевания и указывают в той или иной мере на локализацию процесса. К второстепенным жалобам относятся субъективные ощущения, указывающие лишь на наличие заболевания, но не специфические для определенной болезни (общая слабость, чувство жара и т. д.), либо те жалобы, которые связаны с сопутствующим заболеванием.

Жалобы в зависимости от преимущественного поражения различных органов и систем могут быть следующими:

·  При заболеваниях, сопровождающихся поражением кожи и слизистых оболочек: зуд, боль, высыпания, изъязвления, кровоточивость и т. д.

·  При заболеваниях, сопровождающихся поражением лимфатических узлов: увеличение их размеров, локализация поражения, боли, нагноение и т. д.

·  При заболеваниях, сопровождающихся поражением мышц: боли (их локализации и связь с движениями), нарушение движения, изменение величины и т. д.

·  При поражении костей (позвоночник, ребра, грудина, трубчатые кости): боли (их локализация, характер и время появления).

·  При поражении суставов: боли (в покое или при движении, днем или ночью), нарушение функции, локализация поражения, чувство жара в суставах и т. д.

·  При заболеваниях органов дыхания: носовое дыхание (свободное, затрудненное), характер и количество отделяемого из носа (слизь, гной, кровь). Боли в области околоносовых пазух. Боли при разговоре и глотании. Изменения голоса. Боли в грудной клетке: локализация, характер, связь с дыханием и кашлем. Одышка, ее характер и условия возникновения. Удушье, время его проявления, продолжительность, сопутствующие явления. Кашель (сухой, влажный, болезненный), время его появления и продолжительность. Мокрота, ее отхождение, количество, свойства (примеси, слоистость). Кровохарканье, условия его появления.

·  При заболеваниях сердечно-сосудистой системы: боли за грудиной и в области сердца (точная локализация, характер, длительность, иррадиация, чем сопровождаются, причины и условия возникновения, успокаивающие влияния), одышка (степень выраженности, характер), сердцебиение, перебои в работе сердца, головные боли, головокружение, летание «мушек» перед глазами, отеки, изменения диуреза.

·  При заболеваниях органов пищеварения: аппетит, вкус, запах изо рта, слюноотделение, жажда, жевание, глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс), время их возникновения и зависимость от количества и качества принятой пищи, боль (локализация, характер, сила, продолжительность, зависимость от времени приема пищи, от движения и физического напряжения, иррадиация, способы успокоения боли), вздутие живота, тяжесть, урчание, переливание, деятельность кишечника (стул), число дефекаций, тенезмы (ложные позывы), зуд в области заднего прохода, геморрой, выпадение прямой кишки, отхождение газов, свойства испражнений (количество, консистенция, слизь, кровь), похудание.

·  При заболеваниях системы мочеотделения: боли в области поясницы и мочевого пузыря (их характер и иррадиация), учащение и болезненность мочеиспускания, количество и цвет мочи, отеки, головные боли.

·  При заболеваниях кроветворной и эндокринной систем: боли в костях, горле, повышение температуры, общая слабость, кровоточивость, увеличение лимфатических узлов, тяжесть в подреберьях, жажда, сухость во рту, повышение аппетита (булимия), учащенное мочеиспускание, зуд во влагалище, сердцебиение, похудание или ожирение, сонливость или бессонница, слабость в конечностях, потливость или сухость кожи.

Характеристика болевого синдрома

1.  Точная локализация болезненных явлений. При этом не следует ограничиваться констатацией факта болей: «болит голова», «болит живот», а следует добиться от пациента детализации данного симптома – чтобы показал где болит. Например: «болезненность в левой височной области», «боль в правой подвздошной области».

2.  Выявление иррадиации болей.

3.  Качественная характеристика болей: сжимающий, ноющий, жгучий, приступообразный, режущий и т. д. Если пациент не может подобрать характеристику, то больному следует предложить перебрать различные варианты характеристики болей.

4.  Интенсивность болей.

5.  Продолжительность болей.

6.  Факторы вызывающие болезненные ощущения (физическое или психо-эмоциональное напряжение, прием пищи и т. д.).

7.  Чем купируется боль.

Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливость и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т. п.).

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

В этом разделе подробно в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором. По сути раздел «жалобы» является частью анамнеза заболевания, но для удобства восприятия он представляется раздельно. При опросе же пациента можно поступать двояко: либо согласно приводимой схеме, т. е. жалобы выявляются отдельно, либо расспрос начинается с анамнеза заболевания: «Как Вы заболели?», «Что Вас сейчас беспокоит?».

Когда заболел, с чего началось заболевание (первые проявления). С чем связывает заболевание, возможные причины его возникновения (по мнению больного). Как развивалось заболевание до момента обследования больного. Последовательность, усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших или появление новых симптомов заболевания. Куда обращался, где обследовался и чем лечился, какие ставились диагнозы, влияние на течение болезни.

Описание настоящего ухудшения состояния (при каких обстоятельствах поступил в настоящее время в стационар).

Вариант вопросов:

1.  В течение какого времени считает себя больным?

2.  Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

3.  Факторы, способствовавшие началу заболевания.

4.  С каких признаков началось заболевание?

5.  Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффективность.

6.  Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т. д.), эффективность проводившейся терапии;

г) трудоспособность за период заболевания.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Отношение к военной службе, у мужчин участие в боевых действиях (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез: Для женщин – время появления менструации, их периодичность, продолжительность менструаций, количество отделений. Возраст вступления в брак. Количество беременностей и чем они закончились. Роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза).

Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Трудовой анамнез: С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т. п.). Профессиональные вредности (воздействие токсических, химических соединений, пылей, ионизирующей радиации, вибрации и других вредностей).

Бытовой анамнез: Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий.

Питание: Режим и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, калорийность и т. д.

Вредные привычки: Курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков. Токсикомания. Следует учитывать, что подавляющее большинство наркоманов факт употребления и применения наркотиков отрицают.

Перенесенные заболевания: В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Указать, производилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

Аллергологический анамнез: Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток в виде чего это проявляется. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность.

Страховой анамнез: Длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

Наследственность. Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте).

Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, спутанное – ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать - какое).

Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая).

Температура тела. Нормальная (от 36º до 37ºС).

По степени повышения температуры тела различают лихорадку:

·  Субфебрильную (от 37º до 38ºС)

·  Умеренную (фебрильную) (от 38º до 39ºС)

·  Высокую (от 39º до 41ºС)

·  Чрезмерную, или гиперпиретическую (свыше 41º).

Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д. Лицо Корвизара, facies febris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: Цвет (бледно-розовый (телесный), смуглый, красный (гиперемия), синюшный (цианоз), желтушный, бледный, землистый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация.

Высыпания: форма сыпи (петехия, розеола, папула, пустула, везикула, булла, эритема, пятно, лихорадочные высыпания - herpes), локализация высыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии («сосудистые звездочки»), их локализация и количество.

Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.

Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность.

Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности и т. д.

Наличие пальпируемых образований: липома.

Влажность кожи, тургор кожи. Тип оволосения.

Ногти: форма («часовые стекла», койлонихии и др.), цвет подногтевого ложа (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный), высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность, влажность слизистых.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), отеки (oedema), их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция отеков.

Измерение антропометрических показателей и расчет индексов: Кетле, Пинье, росто-весового показателя.

Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы: Пальпация периферических лимфоузлов: подчелюстные, переднешейные, заднешейные, околоушные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые (возможно и логтевые и подколенные). Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Оценивается их величина. Их величина, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Зев: окраска, краснота, припухлость, налеты. Миндалины: величина, краснота, припухлость, налеты.

Мышцы: степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофии мышц).

Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц).

Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании.

Кости: форма костей, наличие деформаций, болезненность при ощупывании, поколачивании, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных пальцев»).

Суставы: Конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кажи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ЖАЛОБЫ (описывать при каждой системе органов исследования)

Кашель (tussis): его характер (сухой или с выделением мокроты, надсадный, «лающий» и т. д.), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления, усиления и купирования кашля.

Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье (haemoptoё): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, ржавая - при крупозной пневмонии, малинового цвета), условия появления кровохарканья.

Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, тупая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжительность (постоянная, приступообразная), связь с дыхательными движениями и положением тела, иррадиация болей.

Одышка (dyspnoё): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т. д.), характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье (asthma): время и условия возникновения, характер, продолжительность приступов, их купирование.

ОСМОТР

Нос: изменение формы носа, дыхание через нос (свободное, затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.

Гортань: Деформация и припухлость в области гортани. Голос (громкий, тихий, чистый, сиплый), отсутствие голоса (афония).

Грудная клетка: Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичной ямок (выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).

Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.

Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.

Дыхание: Число дыхательных движений. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т. ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т. ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха. При наличии одышки определяют ее вид: инспираторная, экспираторная и смешанная одышка.

ПАЛЬПАЦИЯ

Определение болезненных участков, их локализация.

Определение резистентности (эластичности грудной клетки).

Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаковое, усилено или ослаблено с одной стороны).

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких: Справа (Норма) Слева (Норма)

Высота стояния верхушек спереди - 2-3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади - на уровне 7 ост отр шейн/позв

Ширина полей Кренига - 5-6 см

Нижняя граница легких:

По окологрудинной линии 5 межреберье не определ.

По срединноключичной линии 6 ребро не определ.

По передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро

По средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро

По задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро

По лопаточной линии 10 ребро 10 ребро

По околопозвоночной линии остистый отросток 11 грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

По срединноключичной линии 4-6 см -

По средней подмышечной линии 6-8 см 6-8 см

По лопаточной линии 4-6 см 4-6 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Основные дыхательные шумы: характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхательного шума).

Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализация и характеристика.

Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЖАЛОБЫ

Боль в области сердца: локализация (за грудинной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне II-V ребер и т. д.), иррадиация, характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т. д.), интенсивность, постоянные или приступообразные, продолжительность болей, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональное напряжение, в покое), чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики).

Одышка (dyspnoё): Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и длительность одышки, чем купируется.

Удушье (asthma): Время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при физической нагрузке), продолжительность приступов, их купирование.

Сердцебиение (palpitatio cordis), перебои в сердце: характер аритмии (постоянный, приступообразный, эпизодический), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки (oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот), распространенность (местные или анасарка), их выраженность (пастозность, умеренно выраженные или резко выраженные), время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные).

ОСМОТР

Осмотр шеи: Состояние вен и артерий шеи, их патологические изменения.

Осмотр области сердца: выпячивание области сердца (Gibbus cordis). Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца), их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности).

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой срединноключичной линии), сила (ослабленный, усиленный, приподнимающий), площадь (ограниченный, разлитой).

Сердечный толчок: его локализация, площадь.

Эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени), распространенность (ограниченная или разлитая).

Дрожание в области сердца (fremitus): его локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).

Определение пальпаторной болезненности и зон гиперестезии.

ПЕРКУССИЯ

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины

левая – на 1-2 см кнутри от левой срединноключичной линии и совпадает с верхушечным толчком

верхняя – на III ребре

Поперечник относительной тупости сердца (в см) – 11-13 см.

Ширина сосудистого пучка (в см) – 5-6 см.

Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная к др.).

Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

правая – левый край грудины.

левая – на 1-2 см кнутри от границы относительной тупости сердца.

верхняя – на IV ребре.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Тоны: Ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии – дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердечных сокращений за 1 минуту.

Первый тон, его громкость (ослабленный, усиленный, хлопающий), расщепление или раздвоение первого тона на верхушке.

Второй тон, его громкость (ослабленный, усиленный - акцентированный), расщепление или раздвоение второго тона на аорте и легочной артерии.

Дополнительные тоны: пресистолический и протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп.

Шумы: Отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т. д.)

Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума.

Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т. д.), его тембр (высокий, низкий), громкость (тихий, громкий), продолжительность (короткий, длинный, нарастающий, убывающий и др.).

Изменение шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки.

Шум трения перикарда: Место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий, нежный).

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы; выраженность пульсации, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.).

Артериальный пульс: Артериальный пульс на лучевых артериях: сравнение пульса на обеих руках, частота, ритм (наличие аритмий и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса.

Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм рт. ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое АД).

Исследование вен: Осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса.

Выслушивание яремной вены («шум волчка»).

Наличие расширенний вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения.

Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

ЖАЛОБЫ

Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли), характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие), купирование боли (самостоятельно или после приема пищи, применение тепла, холода, медикаментов, после рвоты).

Диспепсические явления: Затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia), тошнота (nausea), рвота (vomitus), отрыжка, изжога, вздутие живота (meteorismus). Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления.

Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пище (жирной, мясной).

Стул: Частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий»), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).

Кровотечения: Признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения – рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул (melena), свежая кровь в кале.

ОСМОТР

Полость рта: Язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв).

Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления).

Живот: форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали.

Окружность живота на уровне пупка.

ПЕРКУССИЯ

Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита – defance musculaire), расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи, перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.). Симптом Менделя. Наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, восходящей, нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желудка, привратника (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, перкуторной пальпации – определение шума плеска, а также методом аускультативной перкуссии) и поперечно-ободочной кишки. Определяется локализация, болезненность, размеры, форма, консистенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных участков кишечника и желудка.

При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника.

Шум трения брюшины.

Сосудистые шумы (в области проекции брюшной аорты, почечных артерий).

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ЖАЛОБЫ

Боль в правом подреберье: Характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья), иррадиация болей, условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузки и т. д.), чем купируются боли.

Диспепсические явления: тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество, чувство облегчения после рвоты), отрыжка. Условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купируются.

Желтуха: связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями, кожный зуд. Изменение цвета мочи, кала.

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании.

ПЕРКУССИЯ

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии (указатель, по какому ребру) – VI межреберье.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии – на уровне реберной дуги.

верхняя передне срединная линия – от найденного уровня по правой срединно-ключичной линии от VI межреберье опускаем перпендикуляр на срединную линию и отмечаем точкой.

нижняя граница печени по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мочевинного отростка.

по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии.

размеры печени по Курлову в среднем 9х8х7 (±1-2) см по каждой линии.

Поколачивание по правой реберной дуге: Наличие симптома Ортнера.

ПАЛЬПАЦИЯ

Печень: Уточнение нижних границ печени по срединно-ключичной и передней срединной линии.

Характеристика края печени (острый или закругленный, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный).

Характеристика поверхности печени (при ее увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая.

Желчный пузырь: Характеристика желчного пузыря, его прощупываемости. При наличии болезненности определение симптомов: Кера, Георгиевского Мюссе (френикум-симптом), Василенко, Мерфи, Ортнера.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья.

СЕЛЕЗЕНКА

ЖАЛОБЫ

Боль в левом подреберье: Характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые ноющие), интенсивность боли, ее длительность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменением положения тела, физической нагрузкой и т. д.).

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.

ПЕРКУССИЯ

Определение продольного и поперечного размера селезенки - в норме определяется между IX-X ребрами. Поперечник селезенки 4-6 см, длинник селезенки 6-8 см.

ПАЛЬПАЦИЯ

Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селезенки (при ее значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ЖАЛОБЫ

Боль: локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и т. д.), чем купируются.

Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика.

ПАЛЬПАЦИЯ

Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

ЖАЛОБЫ

Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников), иррадиация, характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная), длительность боли, условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменения положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т. д.), чем купируются боли.

Мочеиспускание: Количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи - ишурии).

Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеиспускание (никтурия).

Моча: Цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, темный, цвет «пива», красный, цвета «мясных помоев» и т. д.), прозрачность мочи. Наличие примесей крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях).

Отеки: локализация, время появления (утром, вечером, на протяжении суток), условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т. д.), скорость нарастания отеков, факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.

ОСМОТР

Лицо: facies nephritica

Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области.

Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области.

ПЕРКУССИЯ

Поясничная область: определение симптома Пастернацкого.

Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком; при увеличении мочевого пузыря – уровень расположения дна мочевого пузыря.

ПАЛЬПАЦИЯ

Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя, при увеличении почек – их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования.

Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря, при его увеличении – уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.

Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

ЖАЛОБЫ

Боль: наличие болей внизу живота, в паху, пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов. Характер болей, локализация, иррадиация, условия возникновения, чем купируются.

Менструальный цикл: регулярность, периодичность менструаций, их количество, продолжительность, болезненность. Маточные кровотечения, другие выделения (бели).

Половая функция: нормальная, повышена, снижена, отсутствует.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

ЖАЛОБЫ

Головная боль: локализация, интенсивность, периодичность, характер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется.

Головокружение: Характер головокружения, условия его появления (при ходьбе, при изменении положения тела и головы и т. д.). Сопутствующие явления.

Состояние психики: Работоспособность, память, внимание, сон, его глубина, продолжительность, бессонница.

Эмоционально-волевая сфера: Настроение, особенности характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и намерения.

Двигательная сфера: Слабость в конечностях, дрожание, судороги, другие непроизвольные движения.

Чувствительная сфера: Нарушения кожной чувствительности (гипестензия, гиперестезия, перестезия), боли по ходу нервных стволов, корешковые боли.

Зрение, вкус, обоняние, слух.

ОСМОТР

Состояние психики: Сознание. Ориентировка в месте, времени и ситуации.

Интеллект: соответствует или не соответствует уровню развития. Ослабление интеллектуальных функций (ослабление внимания, снижение памяти, нарушение критики, сужение круга интересов).

Поведение больного в клинике, степень общительности, уравновешенность, суетливость, двигательное беспокойство.

Устойчивость в позе Ромберга (при стоянии с сомкнутыми ногами закрывание глаз лишает больного равновесия).

Симметричность мышц лица (симметричность носогубных складок при оскале зубов). Положение языка при высовывании.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального исследования больного.

В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены:

а) диагноз основного заболевания, включая указание степени (стадии) тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др.), фазы активности патологического процесса, степени (стадии) функциональных расстройств;

б) диагноз осложнения основного заболевания;

в) диагноз сопутствующего заболевания.

Далее приводится краткое обоснование предварительного диагноза по следующему примерному плану:

1) анализируя основные жалобы больного, вначале целесообразно сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы;

2) анализируя все имеющиеся клинические симптомы (жалобы, анамнез, физикальные данные), необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы и дать их подробную характеристику;

3) анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию (т. е. привести доказательства нозологического диагноза);

4) кратко, путем перечисления основных симптомов, обосновать диагноз сопутствующих заболеваний, если таковые имеются.

План ОБСЛЕДОВАНИЯ

План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциальной диагностики. Указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Указываются результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов. Студенческие истории болезни все эти данные берутся из врачебной истории болезни. Необходимо заключение по каждому анализу.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов. Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включает:

1)  Развернутый диагноз основного заболевания, в том числе:

а) название заболевания,

б) клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма,

в) характер течения,

г) стадии, фазы, степени активности процесса,

д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания;

2)  Диагноз осложнений основного заболевания;

3)  Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

Далее проводится обоснование клинического диагноза, которое целесообразно описывать по следующему примерному плану:

а) провести ссылку на обоснование предварительного диагноза (см. раздел VII), не повторяя его подробно,

б) отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключения специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания на протяжении 1-3 дней наблюдения за больным в стационаре. Указать, подтверждают ли эти новые данные ранее выставленный предварительный диагноз,

в) указать, какие изменения, дополнения и уточнения были внесены в диагноз в соответствии с новыми клиническими, лабораторными и инструментальными данными,

г) если возникает необходимость отказаться от ранее выставленного предварительного диагноза, следует тщательного аргументировать эти изменения,

д) следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза, осложнений и сопутствующих заболеваний.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В этом разделе приводится дифференциальный диагноз основных ведущих симптомов и синдромов, обнаруженных у данного больного. Задачей дифференциального диагноза является исключение синдромосходных заболеваний.

С этой целью:

1)  В клинической картине заболевания выделяются наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы, имеющиеся у данного больного;

2)  Перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные симптомы и синдромы;

3)  Доказывается, что у больного имеется ряд существенных патологических симптомов и синдромов, не характерных для этих сходных заболеваний;

4)  Доказывают, что у больного отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний;

5)  На основании такого сопоставления клинической картины, имеющийся у данного больного, с клиническими признаками указанных сходных заболеваний, делают заключение об истинном характере заболевания и правильности постановки клинического диагноза.

ДНЕВНИК

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом. Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарств.

Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жалобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья, перебоев в работе сердца и т. д.), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание, затем приводятся краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерений (число сердечных сокращений, пульс, число дыхательных движений, АД, диурез) выносятся в температурный лист (лист основных показателей состояния больного), а различные врачебные назначения – в лист назначений.

В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.

Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представления врача о клиническом диагнозе, оформляется этапный эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных мероприятий, применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментального исследования больного с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и прочих параметров, выявленных у больного за прошедший период. Описываются все имевшие место побочные эффекты применявшейся на данном этапе терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффективности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования больного.

В случае ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, неэффективность или неадекватность назначенной терапии и т. п.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необходимо наметить план дальнейшего обследования больного, а также план дальнейшего лечения.

ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

За время курации на специальном листе основных показателей состояния больного (температурном листе) врач отмечает кривые температуры и частоты пульса, графическое изображение артериального давления, число дыхательных движений, массу тела больного и, при необходимости, количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез), а также сведения о частоте дефекации и производимой гигиенической ванне.

На этот лист выносятся также основные лечебные назначения, в частности, этиологические и патогенетические средства лечения, а также динамика основных проявлений болезни (болей, удушья, размеров печени, отеков и т. д.).

ПРОГНОЗ

Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает:

а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях);

б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного);

в) прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность – временная или постоянная).

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Заключительный клинический диагноз оформляется при выписке больного из стационара, при переводе его в другое лечебное учреждение или в случае смерти больного. Заключительный клинический диагноз включает:

а) основной диагноз;

б) осложнения основного заболевания;

в) сопутствующий диагноз.

Заключительный клинический диагноз может несколько отличаться от предварительного диагноза и от клинического диагноза, поставленного больному ранее. Однако все изменения и уточнения диагноза должны найти отражение в тексте истории болезни (в дневниках, этапных эпикризах и т. д.).

ЭПИКРИЗ

Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:

1.  Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости время) поступления и выписки (смерти). Заключительный клинический диагноз.

2.  Основные жалобы при поступлении (кратко).

3.  Основные анамнестические данные (кратко), дающие представления о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

4.  Основные патологические данные по органам.

5.  Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, результаты рентгенологических исследований, ЭКГ, биохимии, данные других методов исследований, а также заключения специалистов-консультантов.

6.  Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы исследования, операции и т. д.

7.  Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке.

8.  Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на ВТЭК.

Больной А 35 лет.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

10.09.10

11.09.10

12.09.10

13.09.10

14.09.10

15.09.10

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

tºC

41

40

39

38

37

36

дни

У – утро

В – вечер

График-схема истории болезни больного с крупозной пневмонией

Больной А 35 лет

Симптомы

Графическое изображение по дням

Боли в груди

Одышка

Кашель с мокротой

АД, мм рт. ст.

Анализ крови:

Лейкоциты (х109)

Палочкоядерные нейтрофилы

СОЭ мм/час

Диагноз

10.090909

 

 

120/80 110/70 120/80

19,012 12,0

13 7

21 15

Правосторонняя нижняя долевая пневмония

Графическая схема истории болезни

Для большей наглядности динамики течения заболевания история болезни представляется в виде графической схемы (или таблицы).

Вверху по горизонтали отображается временной интервал. В зависимости от конкретной нозологической формы это могут быть дни или недели. При хроническом течении – месяцы, годы. Важно отражать периоды ремиссий и обострений. Слева по вертикали отображаются основные клинические симптомы и лабораторные показатели. Динамика клинических симптомов обычно отображается волнистой линией – усиление, ослабление.

Лабораторные признаки – либо цифры (например, число эритроцитов, гемоглобинов и т. д.), либо в виде столбиков (СОЭ, уровень ферментов, билирубинов).

Снизу в виде вертикальных стрелок указывается медикаментозное воздействие.

При успешно проводимой терапии динамика клинических симптомов положительная – их выраженность уменьшается вплоть до исчезновения.


Использованные источники: https://pandia.ru/text/77/376/25722.php

5
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.